高次脳機能障害

　毎月のように高次脳機能障害の被害者が相談にやってきます。まず最初にご家族から相談がもちかけられる事が普通ですが、本人が単独で相談に見えることがあります。
　はたしてこの方は高次脳機能障害なのか？ご自身で電車を乗り継いでやってくるわけですからそれほど重篤と思えません。お話しを伺ってもよくわかりません。同居のご家族の観察や意見をきかないと判断できないのです。

　何故か？　以下解説します。

　経験上、「私は高次脳機能障害です」と自覚している方は稀です。ほとんどが、「何かおかしい」、「家族からおかしいと言われた」位の認識です。高次脳機能障害の障害者の最大の特徴は「病識の欠如」です。「病識」とは自分が脳のケガで、認知や記憶の障害を負っていると自覚していることです。
　はっきり自覚・自己診断している人は ×障害者 → ○心身症 と思えてなりません。

　話を戻します。このように稀に単独で訪ねてくる相談者には「よくわかりません、家族と一緒にまた来て下さい」と家族の同伴の上、再来を求めます。そして後日家族からの聴取によって記憶障害や性格変化のエピソードが語られ、やっと障害ありとの認識に至ります。
　そして今後の立証作業にご家族の検査同伴はもちろん、日常生活報告書作成、その他最大限の協力が必要となります。障害者本人だけでは立証作業は絶対にできません。

　軽度の記憶障害は度忘れ、言語障害も多少言葉がでないだけ、性格変化は多感な時期だから？　被害者の異変はどんどん回復するはずであるとご家族は期待しがちです。脳外傷による障害は一般的に不可逆的（回復不可能）なものです。ご家族も冷静な判断、対応が必要です。
　

ある相談者（被害者の奥さん）とのエピソード。

 　高次脳機能障害の研修会での質問から～「神経心理学検査の成績には年齢差、個人差があると思いますが、良い悪いはどうのように判断されるのでしょうか？」。
　

　なるほど･･･神経心理学検査の多くは年齢別平均点数、もしくはカットオフ値が設定されています。年齢ごとに平均値がありますので年齢による数値修正は可能です。カットオフ値は「この点数以下は障害あり」となる目安です。そしてこの点数自体は障害の絶対的な判断基準とはなりません。これら数値を分析し、診断につなげるのは脳神経内科医、脳神経外科医の仕事です。加えて検査をしたST（言語聴覚士）のレポートも重要な分析となります。
　
　しかし個人差まではいかがでしょう？これは難しい問題です。実例から説明しますと・・・

　Aさんは現場の肉体労働です。子供の頃から体育が得意で勉強は苦手でした。そして17歳で就職、現場でバリバリ活躍しています。
　Bさんは小学校から常に学年トップの成績、そしてパソコンが大得意です。大学を卒業し大手企業に就職、プログラマーとして活躍しています。

　さて、この同世代（年齢差は3歳）の両者が高次脳機能障害となってしまいました。知能検査であるWais（IQ）の成績をみてみましょう。

　Aさん　IQ70　平均以下です。　Bさん　IQ100平均値です。　Aさんの方が重い障害かな・・・しかし！

　Aさんは元々のIQ90位？（やや平均以下）、BさんはIQ140（入社試験でやったそう）　

　だとしたらどちらが重い障害でしょうか？

　それ以外の検査もＡさんの方が数値が低いのですが、元々の能力を考えるとBさんの方が能力の落ち込みが大きいと思えてなりません。

  つまりIQ100＝平均値だから日常生活に困らない、平均的な能力を保っている、と判断されては困るのです。事実Bさんはシステムのプログラムを制作する仕事へ復帰すべく努力を重ねています。しかし短期記憶障害、ワーキングメモリー（日常や仕事上のごく短期間の暗記）障害でそのような高度な仕事はまったく無理です。メール、ワープロ程度しかコンピューターが扱えません。一方Ａさんはコンピューターなどからっきしダメです。それは事故前も後もかわりません。

　日常生活を基準に考えればＡさんの方が重い障害、しかし元々の能力を基準とすればＢさんの方が重い障害に？。しかし事故前の知能検査の数値が残っていた！なんてことは一度もありません。

　う～ん、悩んでしまうところです。

　　　
　
　研修の質問によって浮上した課題がいくつかあります。それらを立証マニュアルに加筆掲載していきます。締切は明日！徹夜必至です。

　昨日に続き、ＭＴＢＩについて。

　先月の弁護士研修会において、「ＭＴＢＩと高次脳機能障害の区別」を解説しました。限られた時間、30分でこれを解説するのは少し無理がありました。ざっくりとした内容になってしまい、頂いた質問にも完全にお答えできませんでした。

　ＭＴＢＩの医学的な考察は専門書がいくつか出版されていますのでそちらを参考にしていただくとして、「交通事故相談」「後遺障害立証」という立場から、もう少し踏み込んでお話する必要があります。

　以前、「平成23年4月新認定システム」シリーズで集中掲載したものに加筆修正し、現在執筆中の立証マニュアルに織り込む予定です。先んじて今週末の弁護士研修会において追補版レジュメを配布します。その一文をＵＰします。

　ご参加の弁護士先生の皆さん、交通事故110番と協力行政書士は責任回答をモットーにしています。十分にお答えできなかったことについては誠実に追加・修正をします。不十分な回答、間違った回答のままにしません。つまりリコールは積極的に開示します！
 
　

　　戦地からの帰還兵にはなにかと障害がつきものです・・・

　先月の弁護士研修会の最後のコマで「高次脳機能障害とＭＴＢＩと区別」について30分ほど講義しました。

　脳の器質的損傷によって認知、記憶障害となった、遂行能力の低下や注意障害となった、性格変化がおきたものを高次脳機能障害と呼びます。しかし中には脳に損傷がないか、わずかの損傷で同じような症状を示す患者さんがいます。これを現状ＭＴＢＩというカテゴリーで分類しています。

　平成23年4月の新認定システムでもＭＴＢＩは「永続的ではない症状」「治るもの」「長引くのは精神的なものが考えられる」とし、高次脳機能障害とは距離を置いています。22年9月のＥさん裁判での9級認定もＭＴＢＩの診断名において認めれれたとは捉えていません。

　　しかし現実にはにいらっしゃるのです・・・

①　脳にはっきりとした外傷がない　

②  画像上「異常なし」とされている

③  受傷直後に意識障害がない

　　なのに、短期記憶障害（ひどい度忘れ）、ワーキングメモリーの障害（直前にした事、発した言葉をまったく記憶していない）、性格変化（キレやすい）に悩まされている被害者さんです。

　なかには「こりゃ高次脳だ、ＭＴＢＩだ」と簡単に判断できない患者もいます。この判別は非常に難しく、講義でも「（経験を積んだ上での）勘です」と言ってしまいました。

　何を無責任な！と怒られそうですが。　判別の方法としてあと一つだけ挙げるとしたら・・・

　「高次脳機能障害の患者は病識がない」　　

　病識とは「自分はケガや病気で〇〇という障害を負っている、」と自覚できることです。

　これがＭＴＢＩ患者となると「私は高次脳機能障害なんです」もしくは「私はＭＴＢＩです」とはっきり自己主張します。この自信満々度が高ければ高いほど高次脳機能障害とは思えなくなります。脳に障害を負うということは大変重篤な障害なのです。そんなにはっきり自己分析はできないはずです。

　それでも、これは精神疾患の影響か薬の影響か？もしかしたら画像や意識障害が見落とされているのでは・・・迷ってしまうこともしばしばあります。

　今日も難しい被害者との面談でした。しかし診断名、画像所見、意識障害の高次脳機能障害認定の3要件がすべて揃わないので自賠責の審査上では可能性は0です。しかし見落としがないか、もう一度主治医面談、医証の確認をする必要があります。その被害者や家族の人生がかかっています。安易な判断はできないのです。

　前日の懇親会の疲れか、地味なテーマのせいか2日目は静かな幕開け、「高次脳機能障害」を丸一日集中講座です。

　この一日全4コマの講師は不肖私が務めさせていただきました。この1年間で高次脳機能障害の被害者対応は2ケタ。必然、最新の認定内容や判例、現在進行中の案件・情報を開陳です。

　  ← 少しドヤ顔です 
                  　　 　

＜1時限目＞

・高次脳機能障害とは

・立証ビデオによる実例紹介（3 件）

・等級認定と裁判におけるビデオ提出の効果
　
　
＜2時限目＞

・3要件（画像所見、意識障害の所見、外傷名）

     ←びまん性軸索損傷の画像を解説

・医療現場の実情と問題点（治療先と検査先）

・必要書類（診断書、添付書類）の作成方法
　

＜3時限目＞

・神経心理学検査　集中解説

　　実際に体験していただきました。

　（ トレイル・メイキング・テスト）　  （ウェスコンシン・カード・ソーティング・テスト） 
   　  
　　　　　眠気覚ましになった？　　　　　　代表して〇〇先生に。成績は◎！素晴らしい前頭葉です
　

＜4時限目＞

・平成23年4月新認定システム

・要求される画像

・ＭＴＢＩとの区別

・質疑応答

　　← 全国の弁護士から鋭い質問が・・(汗）
　

　このような講師経験は人生初めてと思います。やはり不慣れな点、至らない点、勉強不足の点、反省しきりです。特に想像以上に高次脳機能障害の受任経験のある弁護士先生が少なかった為、少し距離感のあるテーマとなったかもしれません。それでも現在受任中の先生とは昼食中も熱く意見交換が続きました。

　日々の実務経験も大事ですが、このように振り返って講義としてまとめた結果、さらに理解が深まり、新たな発見をも見出すことができました。今後も継続して講習・講座をやっていく必要性を実感しております。

　今回、勉強の機会を与えて下さいました弁護士の先生方に感謝です。そして立案された船井総研の出口さん、現場で奔走して下さった菅野さんとスタッフの皆様には大変お世話になったとこの場で御礼を申し上げます。

　来月の各論については講義を受ける側に戻って勉強させて頂きます。
　ご参加の先生の皆さん、来月もよろしくお願いします。　

　必死のパッチ、110番用語と化していますが、現在まさにその状態。

　研修に参加した先生方に楽しんでいただけるような、もとい、業務の役に立つような内容を練っています。つかみどころのない「高次脳機能障害」を五感で（味、匂いはありませんが）感じていただきたいと思っています。

　レジュメの一部を掲載します。
　

集中解説　神経心理学検査

高次脳機能障害の程度を判定するには、大きく分けて4つの能力の低下を計ります。

意思疎通能力　（認知力、言語力、記銘・記憶力）　
問題解決能力　（理解力、判断能力）
遂行能力　（作業負荷に対する持続力・持久能力）
社会行動能力　（社会適合性、協調性）

　これら４能力について６段階評価をして障害等級を判定します。この中でとくに意思疎通能力、遂行能力については直接データ化が可能です。それらは言語聴覚士、臨床心理士等、専門家を擁する病院にて専門的な検査を行います。家族のみが承知している症状を客観的な評価とする、もしくはあぶりだす作業となります。たとえば記憶障害でも度忘れがひどい場合、短期記憶障害に特化した検査を行う、会話が成り立たないような場合は聴覚記憶に特化した検査を行う。このように実情と客観的評価を結びつける検査プログラムを組むことが大事です。

　問題解決能力、社会行動能力については「神経系統の障害に関する医学的所見」「日常生活状況報告」の内容と合わせ総合的に判断しているようです。　

　今回取り上げた検査は22種。平成23年4月新認定システムにとりあげられた検査すべてを網羅しています。

　
　現在執筆中の「高次脳機能障害 立証マニュアル」からのスピンオフです。

　当日をお楽しみに！

　前回のベントン視覚記銘検査につづき、もう一つ解説します。
　

② レイ複雑図形再生課題  (ROCFT)

　　レイ複雑図形検査 Rey-Osterrieth Complex Figure Test (ROCFT) と呼ばれる視覚性記憶検査です。　図形を見ながら描く模写、その直後に図形を見ないで思い出して書く直後再生、30分後に再び図形を見ないで記憶を頼りに再生する遅延再生の３つの検査を行います。記載の有無や歪み、適切な配置ができたかどうか18項目に分けて0.5点～2.0点まで5段階で採点します。　視覚性記憶のみではなく、視覚性認知、視空間構成、遂行能力なども評価できます。　

　
　いよいよ今週末、都内で研修会です。来月の2日を加え、4日間の集中研修です。私は今月の２日目、「高次脳機能障害の集中講座」を担当します。現在6件の被害者をフォローしていますので、その最新情報を織り交ぜ、実践的な内容にしたいと思います。今週は資料、レジュメに忙殺されています。

  言語に関する障害は平成23年4月の新基準において言及され、「意思疎通能力」の低下として重要視されています。
前回の「言語機能に関する障害」ではSLTAを取り上げました。もう一つ解説します。
　

② ＷＡＢ失語症検査　

　言語機能の総合的な検査（８項目、全38検査）を行います。自発語、復唱、読み、書字について0～10（自発語のみ20）点の得点を計ります。失語症の分類・軽重を明らかにします。
　

　
　　高次脳機能障害の失語症は、認知障害、記憶障害、右半身麻痺などの症状と重なって生じるケースが多くみられます。しかし失語障害の度合いが強い患者の場合で、認知障害、記憶障害などの程度が軽く、それらが検査で顕著に出ないと認定等級も低くなってしまいます。失語は意思疎通能力にとって重要なマイナス要素であると思います。兆候があれば必ず実施したい検査です。
　言語聴覚士を擁する病院でも言語についての検査設備を持っていないことが多いです。この分野は失語症のリハビリ検査であると理解されており、脳神経内科寄りの分野、リハビリの一環となります。

　昨日に続き、視覚に焦点を当てた検査です。見えているものを間違った記憶としてしまう。

例えば丸い大皿を取ってと言ったのに四角い小皿を渡してしまう患者さんの例を経験しています。

■ ベントン視覚記銘検査

　視覚性注意、視覚性記憶、視覚認知、視覚構成能力の4つの観点で評価します。○、△、□などの3つの図形が書かれた見本を見せて、その後それを同じ形、同じサイズ、同じ並び方で書かせます。これを10枚繰り返します。

＜見本＞　　　　下の図を5秒見せます

＜描写図＞　　見本を隠した後、書いてもらいます

1、省略、追加はないか？
2、歪みはないか？
3、同じ図形を繰り返し書いてしまわないか？（固執性）
4、上下逆に書いてしまわないか？
5、並び方を間違えないか？
6、大きさを極端に違えてないか？

　障害とされる点数は　　　　15歳～44歳　5点以下
　　　　　　　 　　　　　　　　　　45歳～54歳　4点以下
　　　　　　　　　　　　　　　　　 55歳～65歳　3点以下

　また見本を見せる時間も5秒と10秒があり、即時記憶が可能かどうかも計れます。

　　記憶障害も「言語」「行動」「聴覚」「視覚」と観点を変えて観察することが大事です。なぜなら高次脳機能障害は、ある部分はケガの前と変わらないが、ある部分はガタッと欠落している、という特徴があります。全般的に認知能力や記憶力が低下し、好不調の波があるアルツハイマー型痴呆との違いの一つです。　

　世界の左半分がない世界？

  今朝、神戸の佐井先生から高次脳機能障害の案件について相談がありました。気になる症状に「左目が見えない」がありました。どうやら脳の障害によるもののようです。今回は半空間無視について。
　
　左目が見えない？というより左目に映る映像を認識できない状態です。脳の障害で、頭頂葉や右側頭葉に硬膜下血腫等による圧迫、ダメージを受けた方に多くみられる症状です。もちろん反対に逆の右側が認識できないケースもあります。これは視神経障害による失明とは違います。通常人は眼に映った情報を脳で解析しています。しかし脳の解析システムが故障することよって、映るものが認識できない状況に陥るのです。したがって当人は見えてないことすら自覚しません。

日常の例では、

・ 食卓に並んだいくつかのおかずの皿から右半分しか箸をつけない
・ 廊下を歩く時、片側に寄ってしまい、肩を壁にすりながら歩いてしまう　
・ 家の絵を描かせると片側半分だけしか描かない
・ 片側から話しかけられても反応しない
・ 片側に人が立っていても存在に気づかない

① 行動性無視検査（BIT）

  Bitは従来の視空間認知検査法であった「線分抹消課題」や「線分２等分課題」など机上の視覚認知評価6種類からなる「通常検査」と日常生活場面を想定した「行動検査」の2つを行います。
　絵や文字の消込や線引きなどいかにも検査的な通常検査に加え、「行動検査」を加えることにより、より詳細に症状を訴えることが可能です。例えば文章の読み書き、時計の認識、物品・硬貨の認識などより生活の困窮点を明らかにできます。