本日の病院同行は長野県です。3月ですが昨夜の積雪で銀世界です。 　 　病院では言語聴覚士の先生に言語のリハビリの同席許可を頂き、依頼者の失語について詳しく聞きました。そしてデータとしてSLTA検査の結果を持ち帰りました。

　さて、失語と一言で言っても奥が深いもので、学術的な分類と臨床上の分類で微妙に違いがあるようです。過去、高次脳機能障害で数例経験していますが、ブローカ型（運動性質後）とウェルニッケ型（感覚性失語）のどちらかに2分できました。しかし本件はブローカ、ウェルニケ双方が併存する混合型で、初めて遭遇するタイプです。再度、失語症の分類について整理してみたいと思います。

　熊本県言語聴覚士会の資料が大変わかりやすく、本文の参考にさせて頂きました。 　

運動性失語：聴理解より言語表出が障害される失語群

　 （1）ブローカ失語

・1861年にポール・ブローカがムッシュー・タンの脳を剖検して発見。

・病巣：ブローカ野＋中心前回下部

・基本概念：非流暢な発話、復唱障害、自発話に比べ良好な聴理解

・頻発症状：発語失行、失文法 　

（2）超皮質性運動性失語

・病巣：ブローカ野を孤立させるような病巣

・基本概念：非流暢な発話、良好な復唱、自発話に比べ良好な聴理解

・頻発症状：無言症、発話開始の遅れ、保続、声量低下 　 　

感覚性失語：言語表出より聴理解が障害される失語群

　 （3）ウェルニッケ失語

・1874年にカール・ウェルニッケが発見。

・病巣：ウェルニッケ野を含む病巣

・基本概念：流暢な発話、復唱障害、聴理解障害

・頻発症状：音韻性錯語、語性錯語、ジャーゴン、錯文法 　 　 （4）超皮質性感覚性失語

・病巣：ウェルニッケ野を孤立させるような病巣

・基本概念：流暢な発話、良好な復唱、聴理解障害

・頻発症状：語性錯語、空虚な会話、読解障害、書字障害

　 　 　まずは基本の2種を4分類で整理しました。（明日に続く）

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5、味覚・嗅覚・めまい・ふらつき

　 ☐ 味がついているのに大量に醤油をかけて食べる

☐ 事故後、苦手で食べられなかった魚介類が食べられるようになった

☐ 足元にガソリンがこぼれているのに煙草を吸おうとしてライターを点火した

☐ 腐った果物を平気で食べている 　

　これらは実際に担当した被害者さんの例です。ガソリンの強烈な臭いがしない、痛んでいる果物の腐臭や腐った味がわからない・・・大変危険な障害と言えます。多くの場合、味覚と臭覚の異常は併発します。

　味覚・臭覚は前頭葉に損傷を受けた場合に失われる感覚です。また頭蓋底骨折から嗅覚、味覚、視覚、聴覚に障害を起こすケースがあります。機械で例えるなら脳そのものの損傷の場合、それらの感覚を認識する「回路の故障」です。神経の損傷の場合は神経の伝達が絶たれる事を原因とします。これは「ケーブルの断線」ですね。 　 　高次脳機能障害でこれらを多数経験しています。五感（視覚、聴覚、味覚、嗅覚、触覚）が正常か、すべてチェックする必要があります。該当する障害について眼科、耳鼻咽喉科、神経科にて受診し検査をします。回路の故障かケーブルの断線か、原因の特定は脳外科ですが、臭いがしない、味がわからないといった障害の有無、程度の検査はそれぞれの専門科になります。 　　続きを読む »

4、情動障害、人格変化

　 　これも前日の注意・遂行能力の障害に同じく、元々の個性を考慮しなければなりません。性格が怒りっぽい人やわがままな人もいるので、やはり家族から聞かなければわかりません。些細な変化では主治医でも把握できないのです。 　

☐ 些細なことでキレる

☐ 幼児に返ったように行動・発言が子供っぽくなった

☐ 人前で着替えを始めてしまう

☐ 好きなお菓子ばかりずっと食べ続け、他の食べ物に見向きもしない 　

　「易怒性」と言って多くの被害者で経験しています。理由なく不機嫌になる人もおりますが、多くは電車で人の声が大きいとか、テレビのニュースの内容が気に食わない程度のことで、いつまでも文句を言い続けています。通常は理性で抑えられるようなことも我慢できないようです。

　幼児退行は認知症患者に多い例です。高次脳機能障害でも30歳になるいい大人が部屋をぬいぐるみで一杯にしたり、家族に甘えたりわがままを言うようになります。

　羞恥心が低下する、感情を抑えられずにすぐ泣く、気に入らないと物にあたる、これらは「脱抑制」に分類されます。一つのことに執着する「固執性」がみられることがあります。

　このように感情を理性で抑えることができず、より本能的になってしまうようです。　 　 　

☐ 毎週のようにゴルフをしていたのに、家にあるゴルフクラブに見向きもしなくなった

☐ 猫好きで何匹も飼っていたのに、世話をしなくなった

☐ 明るくよくしゃべる人だったのに、無口で暗くなった

☐ 「誰かが私の財布を隠した」など、被害妄想がある

☐ 掃除、片づけをまったくしなくなり、部屋は散らかり放題。逆にずぼらだった性格が几帳面になり、神経質に掃除をしている

☐ いつも疲れていて家でゴロゴロ、居眠りが多い。突然、寝落ちする 　 　 　「性格変化」は文字通り性格が変わってしまうことです。久々に友人が訪ねてきてもそっけなく、友人は「人が変わった？」ように感じます。私の経験では性格が陽気になった例はなく、多くは陰気、人見知り、悲観的になる傾向でした。

　極端に疲れやすい。これは肉体的な疲れというよりは精神的な疲れです。「易疲労性」に分類されます。この障害により職場や学校への復帰が困難となります。

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3、注意障害、遂行機能

　注意障害と遂行能力障害の兆候は重なる部分が多く、多くの場合、併発します。障害ではなく、そもそも飽きっぽい人、要領が悪い人がおります。元々の能力、性格かもしれません。やはり事故前後の比較が必要で、家族の観察を聞かねば判断できません。

☐ 仕事を始めてもすぐぼーっとしてしまう。集中力がもたない

☐ お皿を洗っている途中で、テレビを観始めてしまう

☐ 窓の掃除をすると、ずっと同じところを拭いている 　 　注意障害とは集中力が極端に低下します。したがって脈絡のない行動にでたり、会話もまとまりがなく、話が飛びがちです。同時にいくつかの作業を進めることができなくなります。また逆に一つのことに固執してしまうこともあります。これでは仕事や勉強も長続きしません。

☐ 旅行の計画はおろか、スケジュールを組むことができない

☐ ...

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2、視覚認知機能、失認、失行

　 ☐ 歩いていてよく左肩をぶつけませんか？ 　

　左目が見えないというより左目に映る映像を認識できない状態です。これは「半側空間無視」です。圧倒的に左側に問題が生じます。通常、人は眼に映った情報を脳で解析しています。しかし脳の解析システムが故障することよって、映るものが認識できない状況に陥るのです。したがって当人は見えてないことすら自覚できません。コブクロのギターを持っている方しか見えない？状態です。

　以下の兆候がないか家族から聞き取る必要があります。

・ 食卓に並んだいくつかのおかずの皿から右半分しか箸をつけない ・ 片側から話しかけられても反応しない、片側に人が立っていても存在に気づかない ・ 家の絵を描かせると片側半分だけしか描かない

☐ 右手を出してと言われて左手を出したり、よく左右を間違えませんか？ 　

　左右の側頭葉のどちらかが損傷した被害者で数例、経験しています。左右が定かではなくなり、よく右と左を間違えます。一般に「左右失認」と呼ばれています。些細な事のようですがこの障害から様々な場面で判断力が低下する傾向があります。 　また病院内で一回廊下を曲がると帰ってこれない、自分の位置に混乱をきたす「空間認識能力の低下」などは右側頭葉の障害で経験があります。 　

☐ 主治医の顔、もしくは新しく会った人の顔を覚えられないなどありますか？

　 　顔を覚えるのが苦手のレベルでは済まない症状は「相貌失認」と言われています。相貌失認では人の区別だけではなく、「笑っているのか、怒っているのか」など表情を読み取る観察力も失われることがあります。

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　お待たせしました。被害者さんと家族に症状の質問を始めます。

1、記憶障害

　 ☐ 昨夜、夕食は何を食べましたか？事故以来、物忘れがひどくなっていませんか？ 　

　高次脳機能障害患者の80％に記憶障害があると報告されています。それは昔のことが思い出せない「逆向性健忘」と新しいことが覚えられない「前向性健忘」に大別されます。逆向性健忘とは以前の記憶が失われる記憶喪失の一種です。前向性健忘とは記銘力（そもそも物事を覚える能力）の低下です。 　

☐ カップラーメンにお湯を入れてそのまま・・このようなことはないですか？ 　 　問題なのは「うっかりお湯を入れたのを忘れていた」との反応ではなく、「誰がお湯を入れたの？」とまったく覚えていないことです。これは前向性健忘でもさらに直前のことも覚えることができない「ワーキングメモリーの喪失」です。暗記力そのものが低下するので、カードの暗証番号が覚えられない、新聞を読めない、足し算も２桁になるとできなくなることもあります。 　

☐ 家族全員の名前、主治医の先生の名前、飼っているペットの名前が言えますか？

　確実に覚えているはずのことも、少し考え込んだり、間違ったりする・・・これは単なる度忘れなのか否か？家族の判断を聞く必要があります。これは「固有名詞失名辞」と呼ばれ、失語症の方に併発するケースが多いようです。人名、地名、固有名詞が想起できない、つまり意味や関係性はわかっているが言葉として出てこない状態です。 　ひどいと認知機能の障害に分類されます。認知機能の障害は痴呆のように明らかな知能低下の症状が現れますので、ここでしっかりチェックせずとも見逃されることは少ないと言えます。

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　昨日に続き、チェックを進めます。 　

（2）面談前チェック

　いよいよ高次脳機能障害の相談者が事務所に来所しました。症状の質問に入る前に前提条件があります。他の障害にはない独特なものです。 　

☐ お一人でいらしたのか、家族のみでいらしたのか 　

　高次脳機能障害の方の多くは病識がありません。病識とは「自分がケガで障害を負っているという自覚」です。2級の重篤な被害者でも「家族からおかしいと言われています」程度の自覚しかなかったケースもあります。多くの場合、本人は回復したと思っています。したがって家族の方からお話を伺わなければ障害の有無・程度がわからないのです。またご家族の方だけ相談にいらした場合でも、本人の様子を観察する必要から、改めてお連れいただくか、外出が難しい方の場合はご本人に会いに行く必要があります。 　

（3）面談での観察

　普通の交通事故被害者から法律相談を受けるのとはまったく違います。障害を見抜く観察力が必要であることを肝に命じて下さい。（高次脳機能障害を見逃した弁護士を何人も知っていますよ！） 　

☐ 被害者の話し方を観察します。 　 　ここで言語機能に関する障害をチェックします。言語障害、失語などと呼ばれる症状ですが、高次脳機能障害では以下の２種が代表的です。 　 1、運動性失語…左前頭葉のブローカ領域の損傷。

　話し言葉の流暢性が失われます。したがって極端にゆっくり話す、どもりがち、滑舌が悪い、言葉が出てこないで考え込むなどが表れます。 　

2、感覚性失語…左側頭葉に位置するウェルニッケ領域の損傷。

　流暢性は保つものの、言い間違いが多く、発言量の割に内容も乏しくなります。同じことを繰り返し話す、話しが回りくどい、意味不明な事を話す、質問と答えがかみ合わない頓珍漢な会話となります。 　 　

☐ 態度を観察 　 　些細なことで激高する、ムッとする、わずか10分の面談でも疲れ切ってうなだれてしまう、気が散ってキョロキョロ見回す、子供のように家族に甘える…だんだんおかしな態度が現れてきます。「易怒性」、「易疲労性」、「集中力の欠如」、「幼児退行」などを疑わねばなりません。これは後述の情動障害、行為障害、人格変化で再度、質問項目を挙げます。 　

☐ ご家族から日常生活でのエピソードを伺い、ギャップを抽出します。 　

　失語や態度で何か異常を感じたとしても、元々ケガをする前からそのような方もいますので、ここで家族の意見が重要となります。ケガをする前との比較は家族しかできません。つまり「この話し方は事故からですか？」、「事故前から怒りっぽかったですか？」と家族に追質問する必要があります。 　 　相談を受ける弁護士のみならず、主治医でさえケガをする前の被害者を知らないのです。主治医は24時間患者と生活を共にし、観察しているわけではないのです。限られた診断時間では些細な変化に気付かないことは無理もありません。まして一見普通に歩き、普通に話す患者には「もう治った、障害がなくてよかった」と断定してしまう医師もおります。慎重に家族からの聴取をしなければ医師とて見逃す、繊細な障害なのです。

　具体的な症状のチェック項目は明日に。

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　3月1～2日東京、29～30日大阪で弁護士向け研修会を実施します。今回は「実戦力」がテーマです。実際に被害者が事務所に相談に訪れた時に的確な対応ができるかを訓練します。 　先駆けて今日から高次脳機能障害のチェック項目について概要を押さえていきましょう。 　

(1) 事前チェック　（書面チェック）

　相談者から基本的な事故情報を事前に聴取、できれば書面で確認します。高次脳機能障害を予断する場合、以下の3項目が必須の情報となります。 　

☐ 診断名は？

　傷病名が脳挫傷、びまん性軸策損傷、びまん性脳損傷、急性硬膜外血腫、急性硬膜下血腫、外傷性くも膜下出血、脳室出血であること。　 　骨折後の脂肪塞栓で呼吸障害を発症、脳に供給される酸素が激減した低酸素脳症も含みます。

　では逆に危険な診断名を挙げます。頭部打撲、頭部挫傷、脳震盪、頚椎捻挫・・・これらの診断名をもって脳障害の症状を訴えても、障害とは認定されません。そしてMTBI(外傷軽度脳損傷）が診断されても、自賠責保険・労災は高次脳機能障害とは認めません。臨床上そのような症状が報告されていますが、行政上では存在自体を疑問視されており、はっきり区別されています。

　 ☐　XP、CT、MRIの画像で確認できているか？

　受傷直後に急性の血腫が生じた場合は明確に画像が残ります。それは局所性の損傷として重要な画像所見となります。さらにMRIのT2フレアで脳萎縮、脳室拡大の進行が時系列で描出されていれば決定的な画像所見となります。 　びまん性脳損傷の場合は点状出血を探すことになります。微細な出血は見逃される危険性がありますので、精密なMRI検査（DWI:ディフージョン）が望まれます。時間が経ってしまった場合はT2スターなどを追加検査する必要があります。 　 　このように「どのような脳損傷の形態か？」を把握し、「どの時期にどのような画像検査をすべきか？」これを相談者に指し示すことができなければ取り返しのつかないことになります。つまり画像所見がないために障害が認められなくなってしまうのです。

　 ☐　頭部外傷後の意識障害が少なくとも6時間以上続いていたか？もしくは健忘症あるいは軽度意識障害が少なくとも1週間以上続いていたか？

　意識障害（半昏睡～昏睡状態で呼びかけに開眼・応答しない状態）、JCSが3～2桁、GCSが12点以下の状態が少なくとも6時間以上続いていること。 　または軽度意識障害としてJCSが1桁、GCSが13～14点の状態、もしくは健忘症が少なくとも1週間以上続いていることが認定要件となっています。

　通常、脳に器質的なダメージが加われば意識障害の状態に陥ります。意識障害も程度の差があり、完全に意識が喪失している場合、朦朧とした状態が数時間～数日続く場合があります。明確な画像所見があれば、障害の存在は否定されません。しかし画像所見が不明瞭、もしくは脳萎縮・脳室拡大の器質的変化が乏しい場合は、意識障害の有無・度合いが脳損傷の有無を推定させる一つの要素となります。

　相談を受けた法律家は画像所見が決定的ではない場合、画像の追加検査はもちろん、なるべく急ぎ、「頭部外傷後の意識障害についての所見」（専用診断書）を初診の病院に記載依頼して下さい。救急救命科で記録してあるはずですが、命を左右する場面で正確な記録が脳神経外科に引き継がれていない危険性があります。また事故から時間が経っていれば、主治医の転勤等でカルテの記録（ものすごく達筆）しか残っておらず、正確な数値が曖昧となってしまうことも多々あります。急がなければならないのです。

　画像も不明瞭、意識障害もなし・・・万事休す。障害は否定されます。

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　昨日につづいて、実例をお話ししましょう。 　

変なおじさん

　私が中学生の頃、通学路に昼間から働くでもなし、ふらふらしているおじさんがいました。おじさんといっても20代後半くらいでしょうか。おでこにケガの跡があって、いつも意味不明の言葉を通行人や通学中の小中学生に話しかけています。そうです、「変なおじさん」です。

　心配する生徒の父兄が、町内会に問い合わせをしたそうです。変なおじさんの正体が判明しました。何でも、交通事故で頭を打って、体は回復したのですが、精神に障害が残ってしまったそうです。仕事に復帰できず、ご家族で面倒をみていたようです。気ままにふらふら近隣を歩いているようですが、他人に迷惑をかけることはないとのことです。今思えば、変質者や認知症患者とは違う様相でした。その後、学生・学童に何かしたわけでもないので、「変なおじさん」は「可哀想なおじさん」に変わりました。 　 　このおじさんの障害について、私なりの見立てでは、まず見当識、認知能力に問題があり、軽度の言語障害（ウェルニッケ型）、遂行能力の低下、注意障害もあるはずです。おそらく性格変化（羞恥心の欠如、易疲労性）もあるかと思います。記憶障害、その他の障害についてはわかりません。これだけでも、高次脳機能障害5級以上は明らかです。 　 　当時は「「高次脳機能障害」という診断名はなく、単に、「外傷性精神障害」などと診断されていました。行政における、つまり自治体の補償・福祉制度や労災は未整備で、自賠責保険の審査基準も未熟だったはずです。自賠責保険で高次脳機能障害の審査会が設置されたのは平成13年です。それまでは単なる脳外傷と扱われ、治癒後、精神障害の残存について、審査が徹底されていなかったかもしれません。多くの脳神経外科でも新しい分野であり、神経学的検査の方法なども周知されていなかったと思います。

　おそらく見た目（頭や体）のケガは治ったので、悲しいくらいの賠償金、もしかしたら後遺障害すら認定されていなかったのかもしれません。 　 　これは昭和の話ですが、最近の数年間でも見逃された例をいくつか経験しています。これは明日に。 　 　⇒　やっぱり見逃されていた高次脳機能障害 　

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　健忘≒記憶障害？同じ意味で解釈されることが多いようですが、医学的には健忘は記憶障害の1形態で、記憶障害の主だった症状とされます。健忘も3つの症状・種別に分かれます。

１.逆行健忘

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　今日は高次脳機能障害が疑われる被害者さんの病院同行でした。症状固定はまだ先ですが、先月、早めに「意識障害の所見」を主治医に記載していただきました。しかし意識障害の続いた時間は高次脳機能障害の要件を満たす基準には至っていません。画像上、比較的脳への損傷は明瞭なので、意識障害の所見をもって障害が否定されることはないと思いますが、より被害者の受傷直後の様子を説明するために、受傷直後における健忘の状況について追記していただきました。

　健忘とは「もの忘れ」で記憶障害の１つ。つまり自分がしたことを忘れる症状です。健忘について今日明日と続けて説明します。

「記憶」は以下の３つの要素から成り立っています。

1、新しい情報を知覚し、脳裏に刻み込む「記銘」

2、記銘したものを心の中に持ち続ける「保持」

3、保持されたものを再び意識の上に浮かび上がらせる「追想」or「想起」

「健忘症はそのうち「追想」の障害で起こります。まず忘れる範囲によって二分します。

a.自分がどこの誰であるか分からない、出生から以降のすべてを忘れてしまう「全健忘(全生活史健忘)」。これは記憶喪失ですね。

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　現在担当している高次脳機能障害は7名です。介護が必要な重篤な被害者から日常生活に大きな問題のない被害者まで、症状の重さが様々です。また障害を重さ、重篤度で測るのではなく、障害の”種類”を把握するようにしています。 　一定の障害があっても被害者の人生は続きます。いずれ社会復帰、仕事をしなければなりません。ベストは周囲の理解を得ながら事故前の職場に復帰することです。しかし障害の種類によっては以前と同じ業務はできない、一定の制限が必要となります。では仕事上、多くの方が避けて通れない自動車の運転について考えてみましょう。

　高次脳機能障害をもつ者は運転に関して、認知症のような絶対的欠格事由ではない。しかし、認知機能のどの領域がどの程度保たれていれば運転適性とみなされるかの基準があいまいである。高次脳機能障害者の運転能力を評価する方法としては，実車による路上評価、運転シミュレータ等によるオフロード評価，机上の神経心理学的検査，家族等同乗者による評価が挙げられる。このうち、一応のゴールドスタンダードとみなされるのは実車による路上運転評価であり、今後，医療機関と自動車教習所などとの連携により、高次脳機能障害者の路上運転評価を系統的に進めていくシステム作りが急務である。本稿では、我々が行っている高次脳機能障害者の運転評価の状況について、症例をあげて概説した。高次脳機能障害者の自動車運転については、さまざまな分野の専門家がそれぞれの立場から意見を出し合い、最良の方策を検討していくべき問題である。　　（引用：日本高次脳機能障害学会 資料）

　高次脳機能障害で「どもるようになった」「言葉がでてこない」などの言語に障害が残った場合、これは運転に影響はないはずです。また軽度の記憶障害でも運転に影響はないと医師に判断された方もおります。遂行能力、注意障害、性格変化（易怒性）、易疲労性等は運転に影響しますが、これも程度によって判断されるべきです。 　 　先日のリハビリ病院でも脳障害者の仕事復帰に向け、「自動車運転」のリハビリプログラムがありました。それは言語聴覚士による神経心理学検査を行い、運転シミュレータを加え、医師が判断します。神経心理学検査ではTrail making test(TMT)、Badsが組み込まれていました。この病院は運転シミュレータの設備があるそうです。（いずれ検査を見学したいものです） 　教習所でも運転シミュレータは認知症が疑われる高齢者の免許更新に欠かせない検査となりつつあります。高次脳機能障害の場合は病院で医師の指導の下に進めることが理想的です。 続きを読む »