近時の臨床結果を踏まえ、あえて、テンソルを再評価してみましょう。 　 拡散テンソル画像とは

　近年、脳疾患に対する画像診断技術は著名な進化を遂げており、中でもMRIの拡散強調画像を応用した拡散テンソル画像(diffusion tensor imaging :DTI)が注目されている。DTIとは生体内水分子の拡散の大きさや異方性を画像化したものであり、従来の撮像法と比較して脳白質の構造変化を鋭敏にとらえることができる画像診断法である。主なパラメータとしてはfractional anisotropy(FA)が用いられており、さまざまな脳白質病変の評価に応用されている。またDTIにはfiber-tractographyという神経線維の走行方向を描出できる技法もあり、臨床や研究で多く利用されるようになってきている。

　 びまん性軸索損傷に対する拡散テンソル画像の有用性

　高次脳機能障害や運動機能障害を有するにもかかわらず、従来の画像診断では異常所見を認めないDAI症例に対し、DTIで評価を行った自験例をいくつか紹介する。 　

① MRI上明らかな異常を認めないが高次脳機能障害を有するDAI患者11名と、年齢をマッチングした健常者16名との比較、対象者すべてのDTI脳画像を標準化し、DAI群と健常群に分けてFA値の比較を行った。DAI群では、従来のMRIでは異常を認めないにもかかわらず、脳内の非常に多くの部位に散在性にFA値低下部位を認めた。これはDAIによる神経損傷を描出している所見と考えられる。 　 ② 23歳、男性：19歳時に交通事故で頭部外傷を受傷。記憶障害、注意障害、遂行機能障害等の高次脳機能障害を認めるがMRIで明らかな異常所見を認めない。しかしfiber-tractographyでは同年代の健常者と比較して能梁繊維、脳弓線維の描出不良所見を認める。これはDAIによる神経損傷を描出している所見と考えられ、高次脳機能障害の原因と考えられる。 　 ③ 37歳、女性：35歳時に階段から転落して頭部外傷を受傷。受傷時は記憶障害、注意障害等の高次脳機能障害を呈したが、リハビリテーションにより改善し、現在は高校の英語教師として復職している。しかし左不全片麻痺を認め、歩行のためには杖と短下肢装具が必要な状態である。MRIでは左片麻痺の原因となるような所見は認められない。しかしfiber-tractographyでは同年代の健常者と比較して錐体路の描出不良所見を認める。これはDAIによる神経損傷を描出している所見と考えられ、左片麻痺の原因と考えられる。

　 ② 23歳の例　

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　今更ですが、高次脳機能障害認定の3要件は、

　1．画像所見　2．意識障害　3.診断名　です。 　 　特に画像所見はCT、MRIで描出されていることが条件です。診断名が脳挫傷、硬膜下血腫、硬膜外血腫、くも膜下血腫、脳内血腫 等、局在性の損傷であれば、受傷部がCT、MRIで明確に描出されるでしょう。

　しかし、脳障害が疑われる患者すべてにその損傷が視認できるとは限りません。例えば、びまん性軸索損傷（DAI：deffuse axonal injury）のように、脳の神経線維の断裂は損傷が微細で、MRIでも描出が難しくなることがあります。その場合、多くのDAI患者は意識障害が伴いますので、意識障害にて脳障害を推定することになります。しかし、意識障害がない、もしくは軽度の場合、やはり画像所見を追求する必要があります。

　まずは、画像所見のおさらいをします。 　 【井田医師の意見陳述】 　 　現在の画像診断の主役はCT、MRIであるが、画像診断において重要なことは、適切な時期にきちんとした検査が行われるということである。（中略） 　拡散テンソル画像は脳内の神経線維に沿った水分子の拡散の動きを見ることによって神経線維の状態を推定しようとするものであり、病変の位置が特定できている場合には脳機能と病変の関係を見ることについて有益である。ただし、形態学的に異常がない微細な脳損傷の有無を拡散テンソルだけで判断することはできない。

過去記事から ⇒ 23年3月「高次脳機能障害認定システムの充実」から井田医師の意見

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　高次脳機能障害の依頼者様とは長い時間、二人三脚のお付き合いが続きます。最終的には弁護士による交渉や裁判で事故が解決します。これで一応業務は終了しますが、障害者手帳や福祉関係の手続きで何かとお付き合いが途切れません。当然、受傷から数年間の症状を見守り続けることになります。症状がやや好転する患者、増悪する患者。

　一般的に脳外傷による障害は一定期間を経ると「不可逆的」、つまり、改善はなくなります。したがって、安定期後のリハビリは”障害に対処する術をマスターする”ことを目標とします。先日の日誌で取り上げた、”記憶障害の患者がメモ帳を携帯する”手段が代表的です。また、脳の不思議に触れることですが、組織が壊れて活動しなくなった機能が違う部分で動き出す？「脳の代償活動」が起きることもあります。

　左図のように脳は大きく4つの部位に分かれ、それぞれ働きが分担されています。

　くも膜下出血で左脳がやられ、失語となった患者が訓練を続けた結果、再び話すことが出来るようになった例が少なからずみられます。その患者さんの脳をスペクト（脳血流検査）で観ると、右脳含め、複数の箇所が活発になっています。これは言語野が複数箇所に散らばっていることを示し、男性より圧倒的に女性にみられる傾向です。

　 　さて、私が担当した高次脳機能障害者の皆様はその後、症状はどうなったのか？　非常に気になることです。追跡調査をするまでもなく、追加の手続き等の相談で情報が入ってきます。

　おおむね、本人、家族ともに障害に慣れた成果でしょうか。日常の困窮点は対処法を工夫することでカバーできるようになっています。軽度の患者は理解ある職場で活躍しています。また、重い方は障害者雇用や福祉制度の活用でなんとか頑張っているようです。 続きを読む »

　高次脳機能障害の症例でもっとも頻発するは「記銘力の低下」です。これは一般に「短期記憶障害」に分類されます。記憶障害の中でも、昔の記憶を失う「記憶喪失」ではなく、”新しいことが覚えられない”ことを指します。

　リハビリ病院では高次脳機能障害に関わる専門家、例えば言語聴覚士さんは「忘れることを防ぐためにメモ帳に記録する癖をつけて下さい」と指導します。これは、障害を改善すること目指すのではなく、障害に対処することを目標とした思考です。

　こうして多くの高次脳機能障害の患者は腰にメモ帳をぶら下げることになるのです。最近はスマホで代用できますが、やはり、忘れないうちにスピーディーに記録するにはシンプルなメモ帳スタイルが勝ります。

　メモ帳はもちろんどれでもいいのですが、人気はフランス製、RHODIA（ロディア）とのことです。これが今、障害者の中でヒット商品となり、全国的に品薄らしいのです。

（このメモ帳は依頼者さまにご許可を頂き、掲載しました）

　今春のドラマ「アイムホーム」で木村拓哉さんが使用した事が発端です。もはやメモ帳を必要とするすべての障害者必携の人気アイテムだそうです。

　このドラマの主人公は脳外傷（いえ、心因性かな？最終回で治るそうです）による高次脳機能障害とのことです。しかし、症状は高次脳では珍しい逆行性健忘≒記憶喪失を伴っています。また、ドラマを観ていた依頼者さんによると、相貌失認が象徴的に描写されていたようです。

相貌失認（そうぼうしつにん）…顔を覚えるのが苦手のレベルでは済まない症状は「相貌失認」と言われています。これは脳障害による「失認」の一種です。相貌失認では人の区別だけではなく、「笑っているのか、怒っているのか」など表情を読み取る観察力も失われることがあります。

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　医師が記載した診断書がすべてではありません。認知障害や記憶障害、注意・遂行能力障害は専門医の観察と神経心理学検査である程度、診断、数値化ができます。つまり、客観的な医証を揃えることが可能です。しかし、厄介なのは性格変化です。当然ですが医師はケガをする前の被害者の性格を知らないからです。 　　 　高次脳機能障害の患者で易怒性を発露するケースを多く経験しています。怒るようなことでもないことに激怒する、いったんキレると収まりがつかない、突然キレる、暴言、物に当たる、興奮して奇行を行う、人見知りが極端・・このような症状を示します。家族は事故前後の変化に戸惑い、または精神的に追いつめられていきます。実際、被害者が暴れだして警察を呼ぶような騒ぎに発展したり、対処する家族がノイローゼ気味になるなど、非常に危険な状況に陥るのです。これら家族の苦痛は医師や周囲の人にはなかなか伝わりません。

　多少の記憶障害、注意障害は事務処理能力の低下にとどまりますが、実は易怒性を含む、性格変化、情動障害が家族にとって一番深刻な障害なのです。高次脳機能障害の症状でもっとも大きな障害とさえ思います。これを立証する検査がまったくないわけではありませんが、家族の記載する「日常生活状況報告書」が重要な判断材料になります。そして、このA3二枚の書類だけでは到底書ききれない、家族の観察、エピソードを別紙に克明にまとめる必要があります。この作業が等級判定に非常に重要になるのです。家族と何度も何度も修正を重ね、完成させます。また、医師に診断書を記載していただく前にも家族の観察としてある程度まとめたものを示すようにしています。これは易怒性の立証にもっとも重要なプロセスです。お医者さんは24時間患者を診ているわけではないからです。まして診察や検査の時は割と大人しく、易怒性を発揮しない患者もいます。

　家族・医師と連携し、この易怒性をしっかり立証した被害者で3級の認定へ導いたケースがあります。逆に最近の相談例では易怒性が評価されず、わずかな記憶・注意障害で9級の認定となった被害者さんがおりました。家族はもちろん、私も悔しくてならないのです。 　

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　ご家族と一緒に専門医のお話を伺う機会は多いものです。ある専門医はこう指導しました。 　 　「障害を治そうと思ってはダメ、周囲がどう対処するか工夫をして。」 　 　高次脳機能障害は不可逆的、根本的に治るものではありません。事故前後のギャップに家族は苦しみます。患者は・・家族からの不本意な指導に苦しむことになります。元に戻そうと葛藤すれば・・家族の心も潰れてしまいます。専門医は周囲が障害に慣れていくこと、上手に合せていくことを言っているのです。対処さえ心得えれば、多くのフォローが可能なはずです。映画からもいくつか示唆される場面がありました。 　 1、ボッジャという競技

　ボッチャは、ヨーロッパで生まれた重度脳性麻痺者もしくは同程度の四肢重度機能障がい者のために考案されたスポーツで、パラリンピックの正式種目です。ジャックボール（目標球）と呼ばれる白いボールに、赤・青のそれぞれ６球ずつのボールを投げたり、転がしたり、他のボールに当てたりして、いかに近づけるかを競います。（日本ボッジャ協会より）

　映画で初めて知った競技です。リハビリの延長から生まれたゲームのようです。介添え者と一緒に行う種目もあるようです。 　 2、脳性麻痺の漫才師

　この映画の出演で初めて存在を知りました。劇中でネタを披露しますが、ブラック過ぎて友人達は引いてしまいます。障害を笑いにする・・賛否両論ありますが、少なくとも”笑いとは常にタブーと背中合わせ”ではないかと個人的には思います。 　 3、リハビリの記録ビデオ

　受傷直後の昏睡・意識障害の状態～リハビリ訓練の記録ビデオを観るシーンがありました。リハビリ中は見当識障害がひどく、壮絶な映像が続きます。本人、家族にとって辛い記録と思います。それでも記録を残す意味を感じているのだと思います。私も自賠責審査や裁判用の記録ビデオを何本か作った経験から、目的は違えど、記録を残すことへの使命感を感じます。 　 4、心のバリアフリー

　このカップルを取り巻く家族、友人達が魅力的に描かれていました。健常者と障害者が集まって居酒屋で盛り上がるシーンがありましたが、このような場面が普遍的である社会が普遍的であるべきと思いました。 　　 　このように映画から初めて知ったこと、考えさせられることがいくつかありました。交通事故で高次脳機能障害となった場合、本人はもちろん、ご家族の困窮は当事者でなければわかりません。ある日突然であるが故、心の持ちようが難しく、家族だけでは本当にキツいのです。

　障害者との関わりには周囲の理解に負うことが少なくありません。私も常にご家族からお話しだけでも聞いて差し上げるようにしています。心が限界となったご家族から、夜中に電話があることもしばしばです。 　 　できることは、より多くの人、社会全体で障害の存在を知ってもらうことが大事ではないでしょうか。映画やドラマは周囲の理解を向上させることに非常に役立つものと思います。 　 　

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