この仕事におけるマーフィーの法則ですが、何故か同じ傷病名の相談・受任が、一定期間に重なります。
首の骨の２番目軸椎の突起部を歯突起と呼びます。折れやすい所ではありますが、それなりに珍しい骨折部位です。同時期にこの骨折の相談が相次ぎました。
本件、完全な癒合をみなかったところから、穏当に脊柱の変形に収めました。一歩間違えば命に係わる部位の骨折です。１１級で済んで不幸中の幸いかもしれません。
尺骨茎状突起、歯突起、載距突起・・・突起部の骨折が多い年でした
外傷性散瞳（がいしょうせいさんどう） 想定される障害 ⇒ 羞明（しゅうめい）・・・ 普通の人がまぶしいと感じない光をまぶしいと感じる状態をいいます。
（１）病態
先に、虹彩について、カメラの絞りに相当するもので、自律神経が瞳孔の散大筋、括約筋をコントロールし、明暗により眼に入る光の量を自動的に調節していると解説しています。
交通事故で、眼に鈍的打撲を受けると、ときとして、瞳の大きさを調節する筋肉が機械的な損傷を受け、ることがあります。散大筋、もしくは括約筋の損傷により、瞳の大きさを調節することができず、瞳が大きくなったままの状態を外傷性散瞳といいます。
時間の経過で、徐々に回復することも報告されていますが、筋肉の損傷では、現実的には、治療の方法がありません。 （２）症状
明るいところに出ても、瞳を小さく調節することができず、まぶしさや像のぼやけの症状が出現し、散瞳が大きければ、この症状は強くなります。まぶしさから逃れるには、虹彩付きのコンタクトレンズを装用することになります。
散瞳および虹彩根部の損傷によって外傷性の続発性緑内障を発症することも予想されます。逆に、瞳が小さくなる、外傷性縮瞳となることもあります。 （３）後遺障害のポイント Ⅰ.
外傷性虹彩炎（がいしょうせいこうさいえん）
（１）病態
前房は、虹彩と透明な角膜の間の部分をいい、虹彩は、前房を含む目の前側部分を言います。外傷性虹彩炎とは、打撲による茶目の部分＝虹彩の炎症であると覚えてください。 （２）症状
交通事故によるまぶた部分の鈍的外傷で、虹彩に炎症が生じると、前房出血を伴い、羞明や、流涙、強い目の痛み、充血、視力低下などの症状が現れます。虹彩炎の合併症には、白内障や緑内障、そして虹彩以外の部分への炎症の波及なども予想され、これらの合併症は視力の低下、ときには、失明に至るので神経質に対応しなければなりません。
続きを読む »
外傷性斜視（がいしょうせいしゃし）
左から内斜視・外斜視・上斜視・下斜視
（１）病態
斜視には、内斜視、外斜視、上斜視、下斜視の4種類があります。 片目が正常な位置にあるときに、 ① 内斜視とは、もう片方の目が、内側に向いている、 ② 外斜視とは、もう片方の目が、外側に向いている、 ③ 上斜視とは、もう片方の目が、上側に向いている、 ④ ...
滑車神経麻痺（かっしゃしんけいまひ） ⇒ 複視
（１）病態
眼球を内側に向け、引き続き下に向けるとき、つまり自分の鼻を睨むときに働く筋肉が上斜筋です。眼球を動かす神経の1つ、滑車神経＝第4脳神経が上斜筋を支配しており、上斜筋の麻痺は、すなわち滑車神経麻痺となるのです。
交通事故では、バイクの運転者の頭部外傷、側頭骨骨折、眼窩壁骨折を原因として発症しています。 （２）症状
麻痺した側の眼は、内側と下側に動かないので、片方の像がもう片方の像より少しだけ上と横にずれて見える複視が出現し、階段を下りるのが困難になります。階段を下りるには、内側と下側を見る必要があるからです。しかし、麻痺が生じている筋肉と反対方向に頭を傾ければ、複視を打ち消すことができます。この姿勢をでは、麻痺していない筋肉により、両眼の焦点を合わせることができるからです。 （３）治療
CT、あるいはMRI検査で確定診断が行われています。治療としては、上下のズレにつき、プリズムレンズの眼鏡による補正が行われていますが、これでは、傾きの補正できないのが難点です。眼の体操でやや改善が得られることもありますが、複視の根治には、上直筋の下方で、この筋肉を縫い縮める手術が実施されています。 （４）後遺障害のポイント Ⅰ.
外転神経麻痺（がいてんしんけいまひ） ⇒ 複視の障害
（１）病態
外転神経は、外側直筋を収縮させ、眼球を外側に向かって水平に動かします。眼球の運動に関わる神経は、ほかに動眼神経、滑車神経がありますが、正常な視機能を成立させるには、脳の命令にしたがって眼球を的確に動かすことが必要となります。例えば、両眼を連動させ、常に同じ視野を捉えていなければ、モノが2つに重なって見えることになり、正しい立体感も得ることができなくなります。 （２）症状
交通事故による頭部外傷で、外転神経が麻痺すると、眼球は外転ができなくなり、正常よりも内側を向く内斜視となります。側頭骨々折、眼窩壁骨折などにより、外側直筋を断裂したときも、同じ症状となります。そうなると、両眼の視線が見たい物の場所で交わらなくなり、複視の症状が現れます。複視とは、モノが2つにダブって見えることです。
眼瞼下垂（がんけんかすい）と瞳孔（どうこう）の収縮
（１）病態・症状
ホルネル症候群では、①片側のまぶたが垂れ下がり、②瞳孔が収縮して、③発汗が減少します。交通事故では、眼と脳を結ぶ神経線維が分断されることが原因で発症しています。
眼と脳をつなぐ神経線維のいくつかは環状になっており、それらの神経線維は脳から脊髄に沿って下行、脊髄を下ったあと、胸部から出て、頚動脈のそばを通って上へ戻り、頭蓋を通って、眼に到達しているのですが、神経線維がこの経路のどこかで分断されると、ホルネル症候群が起こります。
ホルネル症候群は、交通事故外傷による頭、脳、頚部、または脊髄の疾患、大動脈や頚動脈の解離、などが原因で発症すると報告されています。この部分は覚える必要はありません。 （２）治療
医師は、症状が出ている側の眼に、コカインを少量含む点眼薬をさし、30分を経過しても瞳孔が広がらなければ、ホルネル症候群と診断します。その後、他の点眼薬による検査が実施され、それらの点眼薬に瞳孔がどのように反応するかを見ることで、神経損傷のおよその位置がわかります。脳、脊髄、胸部、頚部などのCT、MRI検査も必要となります。原因が特定されれば、その治療が開始されますが、ホルネル症候群そのものに対する具体的な治療法はなく、改善は、風まかせです。 （３）後遺障害のポイント 1、眼瞼下垂
後遺障害の、まぶたに著しい運動障害を残すものとは、まぶたを閉じたときに、角膜を完全に覆えないもので、兎眼、まぶたを開いたときに、瞳孔を覆うもので、これは、眼瞼下垂と呼ばれています。
続きを読む »
（３）後遺障害のポイント ① 眼球の運動障害
眼球の運動は、上下・内外・上下斜めの3対の外眼筋の一定の緊張で維持されています。動眼神経麻痺により、外眼筋の一部が麻痺すると、緊張状態が壊れ、反対の方向に偏位します。
ゴールドマン視野計で注視野を測定し、注視野の広さが2分の1以下に制限されていれば、著しい運動障害として、単眼で12級1号、両眼で11級1号が認定されています。
ゴールドマン視野計
1、注視野
頭部を固定した状態で、眼球の運動のみで見える範囲のことで、単眼視では各方向50°両眼視では45°となります。
単眼、両眼の注視野の範囲は、以下の通りです。続きを読む »
動眼神経麻痺（どうがんしんけいまひ）
⇒ 複視・眼球の運動障害・眼瞼下垂・瞳孔散大
（１）病態
動眼神経麻痺は、眼本体の外傷ではなく、頭部外傷、脳幹部損傷や脳圧の亢進により、第3脳神経が圧迫を受け、これが引き伸ばされたときに発症するものです。
（２）症状
動眼神経が麻痺すると、真っ直ぐ正面を見ているときでも、麻痺が生じた眼は外側を向いており、モノが二重に重なって見える＝複視を発症します。
続きを読む »
【２】まぶたの運動障害
まぶたの運動障害は、顔面や側頭部の強打で、視神経や外眼筋が損傷されたときに発症します。ホルネル症候群、動眼神経麻痺、眼瞼外傷による上眼瞼挙筋損傷、外転神経麻痺が代表的な傷病名となります。 まぶたには、 まぶたを閉じる＝眼瞼閉鎖、
まぶたを開ける＝眼瞼挙上、
瞬き＝瞬目運動 以上の3つの運動があり、後遺障害である、まぶたに著しい運動障害を残すものとは、瞼を閉じたときに、角膜を完全に覆えないもので、兎眼と呼ばれています。同じく、まぶたを開いたときに、瞳孔を覆うもので、これは、眼瞼下垂と呼ばれています。
単眼で12級2号、両眼で11級2号が認定されますが、男女とも、相当に深刻です。 実務上では、顔面の醜状障害として上位等級の9級16号も視野に入れます。
続きを読む »
外傷性眼瞼下垂（がいしょうせいがんけんかすい）
⇒ まぶたの欠損・運動障害
（１）病態
眼瞼挙筋は、まぶたや眼球の運動に関わる動眼神経が支配しており、自分の意志でまぶたを開けたり閉じたりすることができる筋肉です。ミュラー筋は自律神経が支配しており、自分の意志で動かすことはできません。また、額の筋肉の前頭筋も眉毛を上げる作用があります。眼瞼下垂などで、まぶたが開けにくい状態では、前頭筋を使ってまぶたを上げることが癖となり、額のしわが深くなります。
外傷性の眼瞼下垂は、腱膜性眼瞼下垂と呼ばれるものと動眼神経麻痺の2つに分類されます。腱膜性眼瞼下垂は、挙筋腱膜の断裂や瞼板との付着部分が分離するなどにより、瞼板を正しく持ち上げることができず、まぶたが開きづらくなっている状態です。上まぶたが下垂し、まぶたが開きにくくなることで、物が見えにくい状態を眼瞼下垂と呼び、先に説明の、まぶたの切創＝裂傷で、眼瞼挙筋や挙筋腱膜を損傷することでも発症します。 （２）後遺障害のポイント
【1】まぶたの欠損
交通事故によるまぶたの切創＝裂傷では、縫合や形成術を行っても、著しい欠損を残すことが予想されるのです。
後遺症なく、完全に治すことが医師の目標であり、使命です。
しかし、元通りになっていなければ、自賠責保険に基準に照らして評価してもらいたいのです。確かに臨床上は骨癒合が得られ、完治と言える結果でも、自賠責保険は画像から「変形」の有無を判断します。骨に器質的変化があれば、「変形」の12級や神経症状の12級13号に判定されます。この点、臨床上の判断と賠償上の判断が異なると感じるところです。
頑なな医師に苦戦するも、14級だけは確保しました。
医師の立場もわかりますが・・
【事案】
自動車の後部座席に搭乗中、右折してきた対向車と衝突して負傷、頬骨（きょうこつ：ほほの骨）を骨折した。直後から顔面の痛み、神経症状に悩まされる。 【問題点】
診察の度に医師が変わるため、長期的な話をすることができなかった。最終診察時の医師が後遺障害に無理解であり、何が何でも「完治」とする姿勢であった。
（１）病態
まぶたの皮膚は、まつ毛側に近づくにつれて薄くなり、眉毛側は分厚く固い皮膚となっています。薄い皮膚の直下には、皮膚と密に癒着している眼輪筋、まぶたを閉じるための筋肉があります。眼輪筋の下には脂肪層があり、脂肪層の下には、目の縁に瞼板という軟骨があります。 まぶたを開けるのに使われる筋肉には、眼瞼挙筋ミュラー筋5の2つがあります。これらは共に瞼板に付着していますす。 交通事故によるまぶたの外傷では、 ① まぶたの打撲による腫脹 ② まぶたの皮下出血 ③ まぶたの切創＝裂傷 ④ 外傷性眼瞼下垂 ⑤ 涙小管断裂が予想されます。 ① まぶたの腫脹 上下のまぶたの打撲による軟部組織の腫脹で、交通事故では、自転車やバイクの運転者に多発しています。眼球内に炎症がおよんでいなければ、安静とアイシングにより、1週間前後で治癒するので、後遺障害を残すことはありません。 ② まぶたの皮下出血
上下のまぶたの打撲で、まぶたの皮下血管が損傷を受け、内出血します。目の周りが黒ずみ、皮膚が紫色に腫れ、目が開けられなくなることもあります。視力や眼球運動に異常がなければ、安静、アイシングで1､2週間で皮下出血は吸収され、予後も良好で、後遺障害を残しません。
③ まぶたの切創＝裂傷
刃物による切創ではなく、ボクシングでも、不意のバッティングや拳の打撃により、また、交通事故の打撲でも、まぶたが切創することがあります。
まぶたの創は、ひどい出血を伴いますが、厚く重ねたガーゼで15分ほど圧迫すると、ほとんど止血することができます。止血後に、眼科あるいは形成外科で縫合することになります。普通は、2週間程度で治療は完了します。
複雑で大きな裂傷では、まぶたに瘢痕を残し、顔面醜状として後遺障害の対象になります。 続きを読む »
眼底・網膜・硝子体・脈絡膜出血（しょうしたい・みゃくらくまくしゅっけつ）
（１）病態
交通事故の衝撃をまぶたに受けて、網膜や脈絡膜、硝子体に出血を起こすことをいいます。とりわけ、黄斑部に出血を起こすことが多いのですが、黄斑部は、外傷性黄斑円孔で解説していますが、モノを見る最も大切な部位であり、出血すると、出血が吸収されたとしても、黄斑部の視細胞が損傷され、中心部だけが見えない中心JL暗点と視力低下を残すことがあります。
治療は、安静と止血剤や消炎酵素剤を投与しますが、視力改善は困難で、オペもできません。 （２）治療
治療は、止血剤や血管強化剤などの投与や、レーザー光での凝固術が行なわれています。レーザー光凝固術は、出血部の網膜を焼き固めて、網膜の血流をスムーズにし、出血の吸収と再出血を防止させるために有効なオペですが、改善が得られないときは、硝子体切除術を行ない、出血で濁った硝子体を取り除いて、視力回復を試みます。
硝子体は眼球の丸みを保つために必要な組織であり、切除では、代わりにシリコンオイルやガスが注入されています。 （３）後遺障害のポイント
Ⅰ 後遺障害は、視力低下がポイントになりますが、黄斑部以外の出血では、程度が軽ければ、後遺症を残すことなく治癒しています。 Ⅱ 硝子体出血とは、網膜やブドウ膜の出血が、硝子体に流れ込んでいる状態です。出血が軽度では、出血した血液は徐々に吸収され、眼底が十分に見えるようになると、視力は回復し、後遺障害を残すことはありません。 Ⅲ 大量出血のとき、また、出血が完全に吸収されたものの、膜状の混濁が硝子体に残ったときは、この膜を切除して視力の改善をさせるなどの手術が行われています。網膜剥離を合併しないときは、後遺障害を残しません。 次回 ⇒ 眼瞼＝まぶたの外傷
網膜振盪症（もうまくしんとうしょう）
（１）病態
交通事故では、自転車、バイクの運転者の眼球打撲で発症しています。
打撲の衝撃が眼底に加わることで、網膜の黄斑部に浮腫を起こした状態です。皮膚にモノが当たると、内出血はしないものの、腫れることがあります。そのことが、眼底の一部に起こったと想像してください。眼の奥を見ると、黄斑部が乳白色に混濁し、小出血を伴っていることもあります。 （２）症状
視力は、ダブって見える、ぼやけることもありますが、安静加療で、2、3日で元通りとなります。外傷の程度が強いときは、次に説明する黄斑円孔、脈絡膜出血などが予想されます。 （３）治療
交通事故による眼球の打撲では、後に緑内障の原因となる外傷性の虹彩離断、外傷性白内障、水晶体亜脱臼、硝子体出血、網膜剥離などを合併することがあります。眼球の打撲では、眼科の受診など、神経質な対応が求められます。 （４）後遺障害のポイント
平均的には、2、3週間で治癒し、網膜振盪症で後遺障害を残すことはありません。 次回 👉 眼底・網膜・硝子体・脈絡膜出血
角膜上皮剥離（かくまくじょうひはくり）
（１）病態
角膜とは、眼球の正面に見える黒目を覆う透明な膜です。虹彩と水晶体を保護し、光学レンズとしての働きも有しています。
角膜の構造は、表面から上皮、実質、内皮に分かれ、角膜上皮は、外気に晒されており、角膜を外界から守るバリアとしての働きと、酸素を取り入れる働きがあります。角膜実質は、最も厚い層ですが透明であり、光をそのまま通すことができます。角膜内皮は、眼球内の房水という栄養分に富んだ水を実質部分に供給しています。
角膜は、ゴミなどによる刺激や、微生物による感染を受けることがあり、外傷で角膜の透明性が失われ、また変形すると視覚に障害を残します。 （２）症状
角膜の外傷では、強い眼の痛みを伴います。角膜上皮剥離ですが、皮膚の擦り傷と同じで、黒目に直接、モノが当たり、あるいは、突き刺さり、角膜の上皮が剥がれた状態を角膜上皮剥離と呼んでいます。
交通事故、特にバイクの運転中、まぶたを閉じる間もなく電柱などに激突する、装用しているメガネのグラスが破損して飛び散る、コンタクトにより傷つけることで発生しています。
交通事故１１０番の相談例では、バイクで転倒した際に、栗のイガが眼に刺さった、自動車を運転中に、蜂が飛来し、メガネと眼の間に閉じ込められた蜂が、パニックとなり、目を刺された方がおりました。バイクに搭乗中に蜂で眼を刺された場合、偶然・急激・外来の要件を満たしており、自動車保険の人身傷害保険で補償されます。
角膜の上皮は、外力に対して弱く、容易に傷つき、一部が剥がれたりするのです。症状は、痛みが強く、涙が止まらない、モノが見えない、異物感があり、まぶたを開けることができない、眩しさを感じるなどの症状が出現し、大騒ぎとなります。
（3）治療
一方で、角膜上皮は再生力が非常に強く、小さな傷であれば2～3時間で治ることもあります。ビタミンB2の点眼は、この再生力を促進させる働きがあります。感染症予防の必要から抗生剤の点眼も行われています。 （4）後遺障害のポイント
角膜上皮に限定された外傷であれば、後遺障害を残すことなく治癒します。眼科で薬の処方をお願いしましょう。 次回 👉 網膜振盪症
（4）後遺障害のポイント
外傷性網膜剥離の予後は、オペを受けたときでも、芳しくありません。特に、剥離が大きく、中心におよんでいるときは、オペが成功しても、高い確率で、視力の低下、視野欠損、飛蚊症や光視症、モノが歪んで見える変視症を残すことが予想されます。 Ⅰ．視力の低下 （眼の後遺障害の立証、その視力低下の基本の流れ）
眼の直接の外傷による視力障害は、前眼部・中間透光体・眼底部の検査で立証します。
前眼部と中間透光体の異常は、細隙灯顕微鏡検査で調べます。眼底部の異常は、眼底カメラで検査します。
視力検査は先ず、オートレフで裸眼の正確な状態を検査します。例えば、水晶体に外傷性の異常があれば、エラーで表示されるのです。
その後、万国式試視力検査で裸眼視力と矯正視力を計測します。前眼部・中間透光体・眼底部に器質的損傷が認められるとき、つまり、眼の直接の外傷は、先の検査結果を添付すれば後遺障害診断は完了します。 Ⅱ．視野の欠損、変視
眼で見た情報は、網膜から大脳の視中枢に伝達されるのですが、右目で捉えた実像と、左眼で捉えた実像は、左右の視神経は、実は、途中で半交差しています。
これにより、左右の目で感知された情報を脳内で合体させ、モノを立体的に見ることができるのです。この視覚伝達路に損傷を受けると、視力や視野に異常が出現することになります。
受傷後、見ようとする部分が見えにくい、目前や周りが見え難い自覚症状から、気付くことが多いのですが、視野とは、眼前の1点を見つめているときに、同時に見ることのできる外界の広さのことで、半盲症、視野狭窄、視野変状について後遺障害等級の認定が行われています。
続きを読む »
外傷性網膜剥離（がいしょうせいもうまくはくり）
（1）病態
網膜は、モノを見るための重要な役割を担っています。網膜は、眼の奥にある厚さ約0.1～0.4mmの薄い膜で、モノを見る重要な部分で、10層に分かれており、内側の9層は神経網膜といい、外側の１層は網膜色素上皮細胞といいます。
神経網膜には光を感じる細胞が並んでいます。網膜の中で一番重要な部分は、中央にある黄斑部で、黄斑部には、視力や色の識別に関係している細胞があり、網膜はカメラでいうフィルムの役割を果たしています。
続きを読む »
相手方保険会社の等級認定前に、労災や傷害保険などで先に後遺障害等級を得て、それらを添えて申請をかける・・事前審査方式は秋葉事務所の得意技です。
自賠責保険・後遺障害の認定は、調査事務所による調査・審査になります。よって、専門機関による信用性、信頼性があります。対して、個人賠償責任保険や傷害保険、共済は保険会社の担当者が審査するのですから、少し心配です。もちろん、難しい案件は自賠責・調査事務所に諮問することになります。それでも、保険金を支払う側が審査するのですから、心配は尽きないのです。
この場合、弊所ではその他の補償制度や保険での等級認定を先に得てから提出します。丸々他の結果を踏襲することはないと思いますが、意識する、あるいは参考にすると思います。このやり方で、数々の成果をあげてきたつもりです。他の審査結果を付すことは、被害者有利への意図だけではなく、審査側にとっても助けになっているはずです。
ウーバーイーツの傷害保険と都民共済で等級認定を得ておきました。
【事案】
自転車にて直進中、自転車と正面衝突し、負傷。転倒によって顔面を強打、顔面に痣が残った。
続きを読む »
