多くの中高年の悩み、それは四十肩・五十肩です。私も最近、右肩が痛いときがあります。老化現象なので根治法はないと言っても過言ではなく、手術は稀、ひどい痛みはステロイド、軽いのは最近はやりのヒアルロン酸を注射です。

　正式な傷病名は「肩関節周囲炎」です。肩の周辺組織が老化したため、肩関節の動きをよくする袋である肩峰下滑液包（けんぽうかかつえきほう）、または関節を包む関節包内、特に肩腱板疎部（棘上筋と肩甲下筋の隙間）に炎症が起こります。また肩の靭帯が上腕骨頭付くところである肩腱板、もしくは腕の筋肉が肩甲骨に付くところ上腕二頭筋長頭腱なども、老化によりささくれだってくると肩の動きに引っ掛かりが生じ、炎症を起こします。 続きを読む »

　3つめの横文字傷病名の実績はスミス、コーレス、ローランドなどを考えましたが、アルファベットの短縮呼称でおなじみの最新実績を選びました。

　TFCC損傷は見落とされやすい症例です。完全に断裂して手術が必要な場合は医師も見落とすことはありませんが、骨折がない場合は捻挫とし、骨折があっても骨の癒合が完了すれば関心が薄れます。しかし、私たちは手根骨の骨折、橈骨・尺骨の遠位端骨折の被害者さんに対し、常に（TFCC損傷の）疑いを持った目で接しています。

１２級６号 ：TFCC損傷 異議申立

【事案】

　バイクで直進中、左路外から飛び出してきた自動車と衝突。その際、右膝を自動車とバイクに挟まれ膝蓋骨、脛骨を骨折、さらに転倒の際に左手をつき手根骨（大菱形骨・小菱形骨）と橈骨茎状突起（剥離骨折）を骨折。　 　

【問題点】

　事前認定での結果は膝の疼痛で１４級９号。この結果をもって相談会に参加された。 　後遺障害診断書上、手首に関する記述は診断名のみでまったくのスルー。もちろん計測は未実施、MRI上も異常なし。医師は膝の後遺症だけを捉えているよう。 　相談会で即座に手関節の可動域を計測したところ、手首の屈曲・伸展には明確な制限を残していた。そして、MRI画像を観て「これはTFCC損傷の高信号では？」と読み取った。

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　2日目はベネット骨折です。これも医師名、E. H.ベネットが由来です。病態について詳しくは過去記事をご参照下さい。⇒ ベネット骨折 　和名は母指CM関節脱臼骨折です。簡単な骨折のようですが、用廃の10級10号を取ると賠償金は跳ね上がります。

１０級７号 ：ベネット骨折（４０代男性・埼玉県）

【事案】

バイクで直進中、交差点で並走自動車の急な左折に巻き込まれ転倒したもの。肋骨が一本折れた。さらに右手の第一中手骨を骨折した。これがベネット骨折。

【問題点】

ベネット骨折処置の基本通り、折れた中手骨を鋼線で固定（経皮ピンニング）してシーネで外固定した。後はなるべく関節硬縮を起さないよう、早めの可動域訓練が望まれる。しかし、相手運転手勤務の会社が社有車の保険を使ってくれず、相手保険会社も一括払い拒否状態。治療費の心配から健保を使用し、自宅でのリハビリを中心とした。 本人は慰謝料などは無理と、あきらめムードで相談にいらした。

【立証ポイント】

そんなバカな話は許さない。弁護士から相手の会社及び、相手保険会社への対応を任せ、こちらは直ちに病院同行した。そして親指の可動域計測に立会い、MP屈曲・伸展はもちろん橈側外転・掌側外転までしっかり計測いただく。さらに写真と申述書で可動域制限を丁寧に説明した。 ベネット骨折はその性質から癒合しづらく、可動域制限も頻発する骨折です。そして親指の可動域制限は１０級と高いのです。 続きを読む »

　和名の傷病名は長くなりがちです。例えば「尺骨骨幹部横骨折及び橈骨骨頭肘関節脱臼（モンテジア骨折）」、これを診断書に書くのは医師も大変です。そこでよく英語名が使われます。その多くは医師の名前が由来となっています。例えば手首のスミス骨折（橈骨遠位端部屈曲型骨折）とコーレス骨折（橈骨遠位端部伸展型骨折）、ベネット骨折、ジョーンズ骨折など。ちなみにスミスはロバート・ウィリアム・スミス、コーレスはアブラハム・コーレス、共に外科医です。 　部位を表したプラトー骨折、環境を表したコンパートメント症候群、その他、英単語を頭文字で短縮したもの＝ACL損傷、TFCC損傷、TCS、MTBI、PTSD・・たくさんあります。

　それでは上肢の横文字傷病名の実績を3回シリーズで。 　

１０級１０号 ：モンテジア骨折（４０代男性・埼玉県）

【事案】

　バイクで直進中、T字路で対向自動車が急に右折、衝突したもの。初期診断名は左足関節脱臼骨折、左脛骨天蓋骨折、右橈骨遠位端骨折、モンテジア骨折、外傷性肝損傷、腹腔内出血、びまん性脳損傷(脳の障害はなし）・・以上、左脚と右腕に障害必至の重傷である。

【問題点】

　モンテジア骨折（尺骨骨折による橈骨の肘関節脱臼）による肘関節の可動域はほぼ正常に回復、回内・回外も１２級の基準以下、わずかの変形癒合が確認できるのみ。これでは神経症状の残存による１２級13号が限界。なんとか橈骨遠位端骨折による手関節の可動域制限で１０級１０号としたいが、わずかに基準外。他には正中神経の軽度麻痺によるしびれ、手術痕である醜条痕が残存した。

【立証ポイント】

　手関節の掌屈・背屈の可動域は１０級の基準である１／２制限にわずか５°オーバーしている。この場合、参考運動である橈屈・尺屈が１／２となれば繰り上げ１０級となる。ここでモンテジア骨折の影響が大きく寄与する。モンテジア骨折により、尺骨の長さが微妙に伸長、やや転位もあるため、手関節、特に尺屈の可動域に影響があった。この参考運動の１／２制限による繰り上げで１０級を確保した。なによりのポイントは上記すべての計測の意味を医師に説明し、理解を得た上で正確に記録したことに尽きる。 　ちなみに尺骨の変形は「１５°以上の屈曲」はなく、正中神経麻痺もしびれを残す程度のため、等級とはならなかった。もちろん手術の傷も掌以下の面積で非該当。

　2か所の損傷を複合的に一つの障害として観察していくこと、さらに複数の症状について、最も高い等級にまとめる設計図を描くことが大事です。 　

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　僅かな肩腱板損傷は見逃されやすい傷病名です。肩の痛み、拳上不能（肩が挙がらない）などの訴えからＭＲＩを撮って不全断裂、部分断裂は発見されるものです。 　中にはそれほどの痛み、可動域制限も伴わない損傷がＭＲＩで損傷が発見されることがあります。特に高齢者では事故による直接の損傷ではなく、元々不全断裂している方がおります。それは陳旧性の断裂として診断されるはずです。私たちの障害立証の仕事では、常に事故との因果関係を検討します。したがって陳旧性（古傷）の損傷や元々の器質的損傷とを見分ける目を養わなければなりません。 　 　毎度おなじみ、骨格模型のトワテックさんからのメディカルレポート：北村先生の肩腱板損傷の解説から引用します。 　  

【肩腱板損傷に伴う症状について】 整形外科医　北村 大也 先生

　今回は肩腱板損傷（断裂）について少し考察してみます。日常診療でよく遭遇する肩関節の代表的疾患の一つですが、 意外にきちんと診断されていません。その多くの理由は痛みや可動域制限といった 所見にとらわれがちだからです。ちょっと考えてみればすぐ分かりますが、 この2つの症状は腱板損傷に特徴的な症状でも何でもなく 多くの肩関節疾患に共通して出現します。

　腱板は肩関節の回旋に関わる4つの筋肉の腱の集合体です。それが、板のようになっているため腱板と呼ばれています。4つの筋肉とは棘上筋・棘下筋・小円筋・肩甲下筋をいい、 肩を回旋させる機能があります。

　また肩関節運動時の動的安定性 ...

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　本日、電話相談で上腕骨小結節骨折の相談がありました。あいにく小結節だけの骨折例はありません。通常、骨頭部、顆上部の骨折とともに生じるので珍しいケースと思います。そして多くは大結節骨折です。 　昨年の大結節骨折の例を投稿します。 　 　 【事案】

　原付バイクで直進中、対向自動車が駐車場に入るため急に右折して衝突。肩から転倒して左上腕骨の大結節、肩甲骨、左第6、7、10肋骨を骨折。

【問題点】

　癒合状態は良好なものの、肩関節の可動域制限が改善しない。職業もフリーターでなかなか復職しない被害者に対し、相手保険会社は治療費を打切る。その後健保でだらだら接骨院でのリハビリが続き、症状固定しないまま１年が過ぎた。病院も半年以上ご無沙汰になってしまい、診断書の記載に難儀して連携弁護士に相談に訪れた。

【立証ポイント】

　症状固定しなければ話が進まない。まずは病院への通院を再開し、なぜ肩が挙がらないのか精査する必要がある。弁護士から案件を預かり、主治医に面談してMRI検査を追加依頼する。靭帯の損傷を検証し、骨折箇所の確認と可動域制限の理由を診断書に落とし込み、可動域の計測に立ち合って外転90度を計測していただく。

　大結節の骨折状態と癒合状態が可動域制限に直接影響があるのかがポイント。しかしわずかながら肩甲骨骨折もあり、それら複合的な原因があったものとして10級を確保する。

　さらに逸失利益の確保のため、復職を急がせるなど生活再建に厳しい指導を行う。ケガから早く社会復帰させることも私たちの使命と思っています。 　 　 　昨年の失業率は4％。残念ながら３０代で無職、ニートはもちろんフリーターまでも保険会社から良い目では見られません。 　働いていなければ休業損害は0です。事故前年の収入がなければ逸失利益も0を提示されます。このように「働かなければ負け」なのです。 　 　 　

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　大阪研修会でも「鎖骨骨折」にしっかり時間を割きました。交通事故外傷ではむち打ち、腰椎捻挫の次に障害認定が多いのではないかと思います。

　講義では主に変形の12級5号、遠位端骨折であれば肩関節・可動域制限の12級6号、10級10号の説明に終始しましたが、ある弁護士先生から・・

「先日、鎖骨骨折の相談があったのですが、よく治って変形も可動域制限もなく、後遺障害はあきらめました。この場合は仕方ないですよね？」　

　この質問には「実績」から回答しましょう。 　

併合14級：鎖骨骨折（1０代女性・群馬県）

　 【事案】

　自転車交差点を通過のところ自動車と出合頭衝突。意識を失うも幸い脳には受傷なく、鎖骨骨折に留まり、骨幹部にプレート固定を施す。 　

【問題点】

　鎖骨は幸い外見上の変形はなく、2cm程度の手術痕を残すのみ。その後経過も良く、後遺障害の認定基準である12級5号の鎖骨変形は無理。また外貌醜条痕14級4号も鎖骨部分では顔や手足と違い該当しない部位であり、大きさも障害の基準外。 　そして完全な回復を願う両親は相手保険会社の示談の提示について応じず、そのまま2年間放置状態に。 　　

【立証ポイント】

　こうなったら、努力賞・お土産とも言うべき14級9号を目指すのが我々の仕事。

　まず無駄と分かっていながら、事故当初の意識障害に注目し「頭部外傷後の意識障害の所見について」の記載を主治医に依頼する。これは事故の深刻度を理解いただくことはもちろん、脳障害の残存を心配し、長い治療期間を必要とした根拠とする。

　そして無駄と分かっていながら、外貌写真を添付。なんといっても18歳の女子です。1mmの傷でも許せないのです。

　さらに無駄と分かっていながら腰痛の訴えを含めた父親による切々とした気持ち、一連の経過を書面にして添付する。

　申請後、なぜか自賠責から腰部のXPの提出依頼がきたので取り寄せて提出する。

　そして結果として鎖骨部の疼痛で14級9号、腰痛で14級9号のダブル認定で併合14級に。こちらの主張を好意的に受け止めてくれたよう。

　自賠責も人の子、娘を思う親の気持ちに応えてくれたのかな？ 　 　

　とにかく私は骨折した方には全件等級をつけて解決しています。骨折までしてお土産（後遺障害慰謝料110万+逸失利益）なしで解決なんて納得できないでしょう？

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