膝蓋骨々軟骨々折・スリーブ骨折 （しつがいこつこつなんこつこっせつ） 膝蓋骨シリーズ最後は、骨折、打脱臼を含め、後遺障害のポイントを解説します。 （１）病態
膝蓋骨の裏の軟骨面は、大腿骨の前面の軟骨と関節を形成しています。これを、膝蓋大腿関節と呼びます。
膝蓋骨々軟骨々折は、若年の女性に多く、膝蓋骨脱臼に伴うもので、膝蓋骨の内側に小さな軟骨片が残置しています。膝蓋骨が脱臼するとき、元の位置に戻るときに、大腿骨の外側の突起と膝蓋骨が衝突し、こすれあって、膝蓋骨軟骨々折が起こるのです。交通事故では、膝蓋骨脱臼後に軟骨々折を発症しています。 （２）症状
膝の曲げ伸ばしで、痛みが生じます。
（３）治療
手術により、骨片を元の位置に戻すか、除去して固定します。スリーブ骨折は、10歳前後のサッカー、野球少年に多い膝蓋骨下端の剥離骨折で、骨片が小さく見逃されることが多いので要注意です。治療としては、保存的にギプスによる外固定を3～5週間行われています。 （４）膝蓋骨 骨折、膝蓋骨 脱臼、膝蓋骨 骨軟骨々折における後遺障害のポイント Ⅰ.
膝蓋骨脱臼（しつがいこつだっきゅう）
左から、正常・亜脱臼・脱臼
（１）病態
膝蓋骨脱臼とは、膝のお皿が、膝の正面の本来の位置から外れることで、膝の構造・形態的特徴から、ほとんどは、大腿骨に対して外側に脱臼しています。膝蓋骨は膝の輪切り図では、大腿骨正面の溝にはまるような位置にあります。膝蓋骨が溝を乗り越えて外れることを脱臼、乗り越えてはいないが、ずれることを亜脱臼と呼びます。
膝蓋骨は、太ももの側では大腿四頭筋という強い筋肉に、すねの側では膝蓋腱という線維につながり脛骨に連結しています。膝蓋骨は、曲がった膝を伸ばすときに、滑車のような役目で大腿四頭筋の筋力を脛骨側に伝えるサポートをしています。
膝蓋骨脱臼は10代の若い女性に多く発症し、スポーツ活動中などに起こります。膝蓋骨脱臼は、ジャンプの着地などで筋肉が強く収縮したときや、膝が伸びた状態で急に脛骨を捻るような力が加わったとき、膝蓋骨を打撲したときに発症していますが、元々膝蓋骨が脱臼しやすい身体的条件、膝蓋骨に向き合う大腿骨の溝が浅い、膝蓋骨の形成不全、膝蓋腱の付着部が外側に偏位しているなど、遺伝的要因のある人に起こりやすいといわれています。 （２）症状
脱臼したときは、膝に強い痛みや腫れを生じます。脱臼を発症しても、多数例で膝蓋骨は病院に搬送される前に、元の位置に戻ります。
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膝蓋骨々折（しつがいこつこっせつ）
（１）病態
膝蓋骨は、膝関節の前方に位置し、膝のお皿と呼ばれる丸い骨のことです。膝蓋骨は、裏側の軟骨部で大腿骨と関節を有し、膝の曲げ伸ばし運動を滑らかに行い、膝関節の動きの中心としてサポートする役目を果たしています。
私は、自動車で言えばバンパー、つまり、膝関節への直撃を和らげる衝撃吸収装置の役目も果たしていると考えているのですが、どの医学書にも、そのような記載はありません。膝蓋骨＝膝のお皿が割れることで、内部の大腿骨＆脛骨、靭帯や半月板など、膝関節を構成する重要なパーツが守られる？ことがあるようです。
交通事故では、自転車、バイクと自動車の衝突で、車のバンパーで直撃を受ける、はね飛ばされて膝から転落する、ダッシュボードに膝部を打ちつけることで発症しており、膝部の外傷では、もっとも多発している骨折です。
（２）症状
症状は、強い痛みと膝関節の腫れが出現、膝を自動で伸ばすことができなくなります。骨折のパターンは、横骨折、縦骨折、粉砕骨折の3つです。 （３）治療
骨片の離開のないときは、保存的に4～6週間程度のギプス固定がなされます。膝を伸ばす大腿四頭筋が急激に強く緊張する、つまり、介達外力により骨片が上下に離開した横骨折では、オペにより、キルシュナー鋼線とワイヤーで8の字固定が行われています。
（４）後遺障害のポイント Ⅰ. 秋葉事務所では、大人の脛骨顆間隆起骨折を、前十字靱帯損傷と捉えてアプローチしています。
相談に来られる被害者さんの多くは、医師から「様子をみましょう」とだけ、さらに弁護士に委任したものの、終始「診断書を待っています」とだけ・・・無為無策で不安になった方々です。これら発見が遅れたもの、発見するも放置され陳旧化したものですが、まずはLachman（ラックマン）テストを行い、脛骨の前方引き出しの度合いを確認しています。
膝を15～20°屈曲させ、前方に引き出します。前十字靱帯損傷では、脛骨が異常に引き出されます。
Ⅱ.
脛骨 顆間隆起骨折（けいこつ かかんりゅうきこっせつ）
（左図）右膝関節の正面骨格図、（右図） 𦙾骨近位端の後方図
（１）病態
8～12歳の小児に好発、成人でも発生している前十字靭帯付着部の剥離、裂離骨折です。前十字靱帯損傷と同じですが、交通事故では、自転車やオートバイの転倒、田んぼや崖下への転落で発生しています。 続きを読む »
お盆休みですが、金融機関である保険会社は暦通りに営業しており、総合病院も同じく開いてます。お盆の間に診断書の記載や書類の類は割と進むものです。今回は新宿へ。診断書類の依頼ですが、ちょうど買い物もありましたので、都合が良かったのです。
歌舞伎町のゴジラ
歌舞伎町を抜けて青梅街道を西へ、損保ジャパンビルを見上げる歩道橋を渡ります。30年前、ここに通っていたんだよなぁ。当時の早朝、この歩道橋でリゲインのCM撮影に出くわしました。「２４時間、戦えますか～ ...
（４）後遺障害のポイント Ⅰ. 後遺障害の対象は、膝関節の可動域制限と疼痛です。弊所の経験則では、脛骨顆部骨折の多くで「4分の3以下の可動域制限」＝12級7号が認定されています。
20年前までは、「2分の1以下の可動域制限」＝10級11号も多く認定されていたそうですが、関節鏡術が進化したこともあり、10級11号は減少傾向となっています。いずれも、可動域制限の原因を画像で示す必要があります。3DCTで変形骨癒合を、MRIで軟骨損傷、併発した靭帯損傷の程度を立証しなければなりません。
総じて、この部位の骨折からは軽重様々な障害を予断する必要があります。基本通り、受傷時～症状固定時までの画像を見守りながら、立証計画を策定します。後遺障害申請はくじ引きではありません。回復努力を第一としつつ、あらゆる認定パターンを念頭に観察していく必要があります。 可動域制限の実例 👉 １２級７号：脛骨プラトー骨折（４０代男性・千葉県） Ⅱ.
脛骨顆部骨折（けいこつかぶこっせつ）
（１）病態
診断書には、脛骨顆部骨折、脛骨近位端骨折、脛骨高原骨折、プラトー骨折と記載されています。年配の医師は、脛骨高原骨折、脛骨近位端骨折、若手の医師はプラトー骨折、脛骨顆部骨折と記載する印象ですが、いずれにしても、同一の傷病名です。
脛骨の上端部の外側部を外顆、内側部を内顆と呼んでいます。脛骨顆部骨折は、外顆に多く、陥没骨折の形態となるのが特徴です。脛骨顆部骨折は、膝に衝撃が加わった際に多く発症します。膝に対する衝撃なので、脛骨顆部骨折は単独で起こることは少なく、通常は、膝の靭帯損傷や脱臼、膝蓋骨骨折、半月板損傷などを合併しています。
イラストでは、骨の上端部がホンの少し骨折したイメージですが、軟骨損傷を伴い重傷です。上肢・下肢とも、関節部の骨折は関節の運動制限や骨癒合の不良を残し、難治性です。 （２）症状
症状は、受傷直後から、激痛、腫脹、膝の変形、痛みによる運動制限などが出現し、ほとんど歩くことができません。 （３）治療
診断は、単純XP撮影が中心ですが、軟骨損傷、靱帯損傷、半月板損傷などを想定するのであれば、MRIや関節鏡検査が有用です。
脛骨顆部は海綿状の骨であるところから、骨欠損部には骨移植を必要とし、強固な内固定が得られにくいのが特徴です。転位のないものは、保存的にギプス固定となりますが、多くは手術となります。
陥没骨折では、膝部外顆関節面の軟骨損傷を伴うことから、後遺障害を遺残し、5～10年の経過で、深刻は変形性関節症に発展することも予想されます。
上のイラスト、① ② ③ は、外顆部の骨折と陥没骨折です。
④ ⑤ ⑥ では、外顆、内顆、全体の骨折で、陥没変形をきたしています。
② ④ では腓骨の骨折を合併することもあります。
② の陥没骨折に加えて骨折片転位が認められるときは、関節面を戻すとともに、骨折片をスクリューまたはプレートで整復、内固定術が行われています。このタイプは関節面の壊れ方がひどくなるため、後遺障害を残しやすく、正確な整復には、医師の技術と経験則が必要となります。
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本日は事務所の暑気払いで一杯。昨年にオープン、鮨とおでんを打ち出したお店に入りました。 感想は、とにかく、素材がすこぶる良い、どの料理も仕入れで勝負が決まったような料理のオンパレード、どれも美味しいの一言。ただし、食材の良さから、値段は少々張ります。接待に使うにはカジュアルな店内、ワイワイガヤガヤの居酒屋とも違う。料理勝負とも言えますが、このようなコンセプトのお店が八丁堀で根付くのか、今後の利用も楽しみです。 お刺身、出汁かけ卵焼きも間違いのない味でしたが、中でもワサビだけをネタの手巻き鮨に衝撃を受けました。最初、ツーンと大波がきますが、割とすぐにツーンが引いていきます。後は、ワサビの妙味＋シャリの甘味がちょうどよく残ります。癖になる手巻きでした。
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梨状筋症候群（りじょうきんしょうこうぐん）
今週は火曜日に茨城県ひたちなか市、そして、本日は大阪府吹田市18：00の病院同行です。 関西に着いて最初に気を付けることは、何と言ってもエスカレーター、右側ステイがルールです。エスカレターの左右どちら側に立つのか？ これは日本のどこで分かれるのでしょうか・・テレビ『秘密のケンミンショー』で調べてもらいたいところです。
吹田駅は大阪の中心部に近いベットタウンです。駅周辺の整備も行き届ているようで、住みやすい街と言われています。植え込みや花壇も多く、とくにこの季節、日差しをさえぎる街路樹が大変にありがたい。この街に○ックモーターはないのかな？
さて、今回のミッシションですが、再請求の提出書類の依頼です。医師面談で主治医の先生と打合せしました。遠方の病院同行では、毎度、医師や受付の方に怪訝な顔をされるものですが、ごく手短に同行の趣旨を説明すれば、ほとんど理解を得られるものです。病院・医師との折衝において多弁は禁忌です。
新大阪駅にて、たこ焼きで夕食を済ませ、20時発の「のぞみ」に滑り込みました。今日の日付の内に余裕で戻れそうです。
今回は自撮り写真を控えます。道頓堀まで足を延ばしてグリコポーズをしたいところですが、この節、「仕事中に観光とは何事か！（怒）」とお叱りを受けそうです。
大阪出張の過去記事 ⇒ グリコとマリコ
それはズバリ、多少の変形が残ろうと、手術を避けるからです。
手術には、多少のリスクはつきものです。感染症の危険だけではなく、全身麻酔による事故です。それは、麻酔後、意識が戻らないこと、麻痺の残存などが挙げられます。医師としては、命の危険や深刻な障害とならない程の、ましてや鎖骨の変形程度でリスクを冒したくないのです。そのような事情から、高齢者の鎖骨骨折は、変形を残しやすいと言えるのです。
本件でも、外部装具（クラビクルバンド等）で固定、保存療法としました。外見上、明確な変形は残さなかったのですが、レントゲン上、手術回避によって癒合部には変形が残っていました。その辺を評価してくれたようです。
鎖骨認定、全勝中です！
この夏、ちょうど大腿骨の股関節部分である、頚部と転子部の認定が続きました。秋葉事務所では、この部位の認定も多いと思います。また、後遺障害の解説：下肢シリーズのUP最中ですので、より立体的に理解が深まった次第です。
１０級１１号：大腿骨骨頭下骨折 人工関節（７０代女性・千葉県）
１０級１１号：大腿骨頚部骨折 人工関節（７０代女性・静岡県）
地元の方によると、この辺の交通は、本数の少ない電車より圧倒的に自動車だそうです。本日は、東京から特急ひたちで茨城へ、覚悟して水戸駅からローカル線に乗り換えました。 電車はワンマンですから、運転席の扉から出てきた運転手に切符を渡して降ります。不慣れな私をよそに、降りる乗客は慣れたもの、互いに会釈をかわしつつ、降りていきます。お互いご近所、顔見知りなのでしょう。
幸い、病院は駅から1.5Km程度、さらに殺人的猛暑も、朝からの雨降りのおかげで気温が30°程度まで下がりました。これなら余裕で歩けるでしょう。
無人駅の駅前にロータリーなど存在しません。単線の踏切を渡って、↓ の写真の駅前通り（！）に踏み入りました。
大腿骨 顆部骨折（だいたいこつかぶこっせつ）・顆上骨折（顆上骨折）
（１）病態
脛骨と膝関節を構成している大腿骨の遠位端部の骨折です。大腿骨遠位端骨折、大腿骨顆上骨折の傷病名も同義語で、分かりやすくは、膝近くの、太ももが骨折したということです。交通事故では、車のバンパーやダッシュボードに大腿骨遠位部を打ちつけることで発症しています。
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（１）病態
大腿骨の中央部で関節を有していない部位を大腿骨々幹部といいます。交通事故では、この部位の骨折が多発しています。バイクを運転中、大腿部に車の衝突を受けたときは、意外と簡単にポッキリと骨折します。衝突の衝撃で空中に投げ出され、膝を地面に打ちつけて転倒したときは、捻れるように骨折します。衝突の衝撃が相当に大きいときは、粉々に骨折します。しかしながら、大腿骨々幹部は、比較的血行が保たれており、骨折後の骨癒合は良好です。 （２）症状
症状は、骨折した部位の腫れ、疼痛と変形により患肢が短縮し、歩行はまったくできません。 （３）治療
単純XP撮影で骨折の確認ができます。大腿骨々幹部骨折ですが、2000年頃までは直達牽引（下図）＋ギプス固定の保存療法が主体でした。昔のドラマでおなじみですが、石膏のギブスで固定します。お見舞いに来た悪友が卑猥な落書きをするものでした。
現在、ほとんどの整形外科医は、直達牽引後のギプス固定は、入院期間が長くなること、長期の固定による精神的・肉体的ストレス、筋萎縮、関節拘縮などの合併症を無視できないことから、入院期間を短縮し、合併症を最小限にする固定術を積極的に採用しています。小児の骨折であっても、同様にオペが選択されており、歓迎できる傾向です。
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大腿骨転子部・転子下骨折（だいたいこつてんしぶ・てんしかこっせつ）
（１）病態
従来、関節包の内側骨折を大腿骨頚部内側骨折、関節包の外側骨折を大腿骨頚部外側骨折と2つに分類していたのですが、最近では、欧米の分類にならって、関節包の内側骨折を大腿骨頚部骨折とし、関節包の外側骨折を大腿骨転子部骨折、大腿骨転子下骨折と3つに分類しています。
大腿骨転子部骨折は、足の付け根部分の骨折であり、交通事故では、自転車・原付VS自動車の衝突で、自転車・原付の運転者に多発しています。高齢者の転倒では、橈骨遠位端部、上腕骨近位端部と大腿骨頚部・転子部の骨折が代表的です。 （２）症状
転子部・転子下骨折では、事故直後から足の付け根部分に激しい痛みがあり、立つことも、歩くこともできません。骨折折の転位が大きいときは、膝や足趾が外側を向き、外観からも、変形を確認できます。 （３）治療
単純XP撮影で、大腿骨転子部に骨折が見られ、確定診断となります。安定型、不安定型のどちらであっても、早期離床を目的として、ほとんどで、手術が選択されています。早期の手術、早い段階からリハビリテーションで、起立、歩行ができるように治療が進められています。大腿骨転子部骨折は、頚部骨折に比べて血液供給のいい部位であり、骨癒合は比較的順調です。
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大腿骨頚部骨折（だいたいこつけいぶこっせつ） （１）病態
大腿骨の上部は、大腿骨頭、大腿骨頚部、転子部と呼ばれる3つの部位で構成されています。
大腿骨は頚部で内側に屈曲し、大腿骨頭と骨盤骨である寛骨臼蓋で股関節を形成しています。ヒトは、屈曲した大腿骨で身体を支えているのですが、屈曲した部分は、転倒や転落の際に、外力が集中することになり、骨折しやすい形状となっています。
この骨折は、骨粗鬆症で骨が脆くなった高齢者に多発することでも有名です。交通事故では、自転車や原付VS自動車の衝突で、自転車や原付の運転者に多発しており、とくに、高齢者では、骨折をきっかけとして寝たきりや、外に出かけようとしない、引きこもりになってしまうことが、社会問題となっています。
医学的には、股関節の中で骨折する大腿骨頚部骨折と、股関節より膝方向に離れた関節外の部分で骨折する大腿骨転子部骨折、転子下骨折の3つに分類されています。3つの分類の中では、大腿骨頚部骨折が、圧倒的多数です。 （２）症状
事故直後から、痛み、腫れ、関節の可動域制限を訴え、歩行できないことが一般的ですが、安定型の骨折では、転子部・転子下骨折に比較すると、痛みも軽く、受傷直後は歩けることもあります。頚部骨折は股関節内骨折であり、骨折による腫れが、肘や膝のようには、目立たないのです。 （３）治療
単純XP撮影で、大腿骨頚部の骨折を見ることができます。頚部骨折では、受傷直後に、XPで骨折が見えないことがあります。こんなときは、MRIで、骨折を探らなくてはなりません。
Grade Ⅰ 不完全な骨折、 続きを読む »
