目下、佐藤が4連勝中です。5連勝と行きたいところですが、1件はダメでした。

 近年の再請求(自賠責保険の後遺障害申請における異議申立)は5%前後で推移しているようです。つまり、頚椎捻挫等で14級9号認定の対象となる後遺症を負った100人の申請者さまのうち、95人は初回申請で決定している事実があります(申請者の全員が異議申立するわけではないので、正確にはもっと大勢ですが)。この事実から、初回申請で勝負を決めるべきと断言します。それには、受傷直後から丁寧に準備を進める必要があります。加えて、保険会社や医療機関に対して、臨機応変に対応していくことが大事です。いかに、早期の相談を呼びかけているかお解かりと思います。

 本日から、今夏~秋のシーズンの再申請の実績を数例ご紹介します。これらは成功例になりますが、交通事故で後遺症を負った被害者さん達への教訓でもあります。こんな苦労をしてほしくありません。

本件のポイントは、医師の性質を見極めて対策したことです  

非該当⇒14級9号:頚椎捻挫(60代男性・東京都)

【事案】

信号待ちのため停止中、後続車の追突を受けた。その衝撃で前方の車両にも衝突した。直後から頚部痛のみならず、手の痺れ等、強烈な神経症状に悩まされる。

【問題点】

早期から対応していたため、症状固定までの7ヶ月間、しっかりとリハビリを受けてから後遺障害診断に臨んだものの、主治医が「私の見立てでは非該当であるから治療期間を延ばしてあげた方がいい。」と、業者の言う事には聞く耳を持たないドクターだった。そこで、患者本人から直接伝えてもらい、なんとか後遺障害診断書を記載していただいたが、「これでは取れないだろう」というような出来であった。案の定、ちょうど1ヶ月で非該当通知が届いた。

【立証ポイント】

ご本人は症状固定後も健康保険にてリハビリを継続していたため、病院へ異議申立に必要な資料を患者本人から依頼してもらい、我々は陰で動く方針に変えた。

患者には優しい医師であったため、依頼者さまと念入りに打ち合わせし、完璧な資料を完成させた。非該当通知から約1ヶ月で再申請したが、全ての病院に医療照会がかかったため、2ヶ月の審査期間を経て見事14級9号認定となった。

以前であれば、概ね主たる治療先の資料のみで審査が進むことが多かったが、近年は数回しか通院していない病院であっても厳密に資料も要求する傾向。14級と言えど、再申請の厳しさを痛感した。  

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【事案】

信号待ちのため停止中、後続車の追突を受けた。その衝撃で前方の車両にも衝突した。直後から頚部痛のみならず、手の痺れ等、強烈な神経症状に悩まされる。

【問題点】

早期から対応していたため、症状固定までの7ヶ月間、しっかりとリハビリを受けてから後遺障害診断に臨んだものの、主治医が「私の見立てでは非該当であるから治療期間を延ばしてあげた方がいい。」と、業者の言う事には聞く耳を持たないドクターだった。そこで、患者本人から直接伝えてもらい、なんとか後遺障害診断書を記載していただいたが、「これでは取れないだろう」というような出来であった。案の定、ちょうど1ヶ月で非該当通知が届いた。

【立証ポイント】

ご本人は症状固定後も健康保険にてリハビリを継続していたため、病院へ異議申立に必要な資料を患者本人から依頼してもらい、我々は陰で動く方針に変えた。

患者には優しい医師であったため、依頼者さまと念入りに打ち合わせし、完璧な資料を完成させた。非該当通知から約1ヶ月で再申請したが、全ての病院に医療照会がかかったため、2ヶ月の審査期間を経て見事14級9号認定となった。

以前であれば、概ね主たる治療先の資料のみで審査が進むことが多かったが、近年は数回しか通院していない病院であっても厳密に資料も要求する傾向。14級と言えど、再申請の厳しさを痛感した。

(令和1年9月)  

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 追突されてむち打ちになった! その後遺障害認定を得る為には、症状の一貫性と信憑性が肝要です。堅実に治療実績を積み重ねる必要があります。それでも、整えようがないのは受傷機転です。どのような衝突でどのようにケガをしたのか・・被害車両を見ると、わずかなキズ、へこみ、せいぜいバンパー交換程度の場合です。これら軽微な損傷程度から後遺症を伴うような大ケガとなるわけない、と思われるのは必定です。本件は診断書の精度を高めることで補いましたが、通常は困難な認定だったと思います。

審査員に恵まれたのかな? 運が良かった?  

14級9号:頚椎捻挫(50代男性・東京都)

【事案】

自動車にて信号待ち停止中、追突を受ける。直後から頚部痛等、強烈な神経症状に悩まされる。

【問題点】

修理費が安く、物損資料を確認しても、どこにぶつかったかもわからないような軽微な事故であった。そのため、保険会社から4ヶ月で打ち切られており、そこからは労災に切り替えて治療をしていたが、症状固定をしてから3ヶ月もの間なにもしておらず、治療も終了していた。

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 3丁目はメトロで降りて、伊勢丹のある交差点から雑踏に踏み込むと大塚家具のショールームにぶつかります。この辺は一晩中灯りの消えない飲み屋街、金曜ですからサラリーマンで早々と席が埋まります。15年前、P・タウンゼントと同じリッケンバッカーを買った楽器店のショーウインドーを横に眺め歩くと、予約の居酒屋さんに到着しました。

 実に10年ぶりの顔ぶれ、中には20年ぶりとなる1コ下の後輩の参加もあり、わずか男女7人の集まりでしたが、一気に30年の月日が戻ったようです。話題も相変わらず当時の下品な爆笑ネタが中心ながら、参加者の現況と「○○は今、どうしている?」同期・先輩・後輩の情報が飛びかいました。

 本日の主役、スイスから一時帰国の同期さんによると、今夏のジュネーブはオフィスに冷房がなくてキツかったそうです。スイス勤務は10年を超え、すっかり「アルプスの熟女」となっています。欠席の連絡あった後輩さんは、現在香港で(デモのせいで)大人しくしているようです。その他、本日不参加のOさんとは中国の蘇州でカラオケに行ったと、10年の上海勤務帰りのHさんから報告がありました。中国には先輩も数名、在任だそうです。世界各地で落ち合い、飲んでいるあたり、剣道部の海外勤務者の多さを物語っています。帰国子女や留学経験者が多かったこともありますが、学生時代から海外志向が強かった剣士達でした。

 比べて、私の業務範囲は国内のみ。しかし、いずれ、10年後か、海外での業務も思い描いています。老境にさしかかるかもしれませんが、遅ればせながら剣道部の仲間に続きたいものです。  

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どうも、金澤です。 今日はタクシーつながりでちょっとしつこいですが、ブログを書いていきます。

 

【前回までの記事】

事故に遭い治療に通っていたタクシー運転手の胸ポケットにはいつも赤いペンが刺さっていた。

[つづき]赤ペンが常に胸に刺さっているタクシー運転手の治療記録

 

 

今日は、何故タクシー運転手は腰痛。ヘルニア持ちが多いか。

 

まず一つ目は、

車の運転はどんなに慣れていても、非常に神経を使います。

下半身の筋肉は常に緊張状態です。

 

特に運転をしていると、

腸腰筋(腸骨筋+大腰筋)が疲労します。

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どうも、金澤です。

 

今日は前回の続きです。

まだ見ていない方はこちらから、把握してください。

 

【前回の記事】

事故に遭い治療に通っていたタクシー運転手の胸ポケットにはいつも赤いペンが刺さっていた。

 

今日は、タクシーの運転手の被害者のぶっ飛んだ記録を書いていきたいと思います。

 

 

【俺は絶対に予約はとらねぇ!!】

 

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どうも、金澤です。

 

 

今日は自分が整骨院勤務時代の事故被害者患者の話をちょっとします。

タイトルがちょっと長くなりました(笑)

 

その名も

 

事故に遭い治療に通っていたタクシー運転手の胸ポケットにはいつも赤いペンが刺さっていた。

 

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 先週は人身傷害の研修会の講師を拝命、ディープ神奈川、厚木市まで。

 円卓式の研修で、終始、ご意見・ご質問を頂きました。余談が多発しましたが、その中で、イーデザインさんやアクサさんの特約「形成手術の保険金」に触れました。女性の顔面の形成術に限って支払うイーデザインさんに比して、9年前に自賠責や労災は男女平等に改正されたこと、任意で付帯する特約・保険と違って線状痕や瘢痕、陥没等の長さや大きさで等級が細かく設定されていることを説明しました。

 顔面醜状痕では、漫画ブラックジャックの顔面が非常に説明し易くなります。推測すると、ざっと以下の通りです。

・手術痕と思われる線状痕は5cm以上 = 9級16号

・植皮部の瘢痕(変色)は鶏卵大以上 = 7級12号 同系統の障害ですので、優位等級が認定されますから、7級12号は確定的です。

※ ...

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 なぜなら、骨折の癒合さえ果たせば、わずかな変形など日常生活にほとんど支障がないからです。折れた部分が肩関節に近ければ、肩の可動域に影響がありますが、骨幹部(骨の中ほど)の亀裂骨折程度であれば影響少なく、粉砕骨折や開放骨折でもない限り深刻度は下がります。さらに、昔と違って現在はプレート固定術としますので、きれいに癒合しますから変形もわずかに抑えることができます。

 そんなことから、臨床上、医師は「鎖骨が変形してしまった」と認識しませんし、普通は診断書に記載するものでもありません。自賠責保険の認定基準では、裸体で変形が確認できることが条件です。それがわずかでも、視認できれば認定する傾向です。本件は医師に改めて記載を促して再申請で認定を得ましたが、鎖骨の認定漏れは、全国の鎖骨骨折者にとって常態的なものと思います。

 また、仮に変形なく治癒を果たしたとして、骨折ほどの高エネルーギー(外傷)が加わったのですから、癒合後も痛みや痺れ、なにかと不具合は残るものです。その残った症状は「神経症状」として14級9号「局部に神経症状を残すもの」の余地を残します。私達はそれを見逃さないので、過去10年、鎖骨骨折で100%の後遺障害認定実績を記録しています。  

 ⇒ 上肢・鎖骨の認定実績

 

 ⇒ 上肢・鎖骨の異議申立・認定実績

  継続治療のついでに膝の等級も上げときました  

12級5号:鎖骨骨折 異議申立(60代女性・埼玉県)

【事案】

原付搭乗中、交差点で左方から自動車が進入し、衝突した。救急搬送され、鎖骨骨折と上腕骨骨折、他に大腿骨折、膝蓋骨骨折の診断となった。

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【事案】

原付搭乗中、交差点で左方から自動車が進入し、出会い頭衝突した。救急搬送され、左大腿骨は3箇所に骨折、他に膝蓋骨、鎖骨、左上腕骨も骨折となった。 【問題点】

既に事前認定で、大腿骨転子部と骨幹部骨折から股関節の可動域制限で12級7号、大腿骨顆上骨折と膝蓋骨骨折から膝の疼痛14級9号、併合12級が事前認定されていた。「この程度の認定でいいのかな?」と連携弁護士が相談を受けていた。確かに膝の14級は低評価と判断した。

【立証ポイント】

膝関節の14級を12級に引き上げる為に、まず、左右比較のレントゲンにて骨変形を描出した。これだけで骨変形の残存と判断されるにはやや弱い。

相談者は本件事故後、転倒して足関節を骨折していた。膝の安定性が低下していることから、懇意にしている膝の専門医に診て頂き、今後の回復を目指した。その過程で行ったMRI検査の画像を再申請中に追加提出した。

再申請の結果、膝についても12級13号に引き上げることが出来た。理由は「新たに提出されたMRI上、靭帯損傷が疑われ・・」と(診察名がないのに)好意的なものだった。

(令和1年7月)  

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【事案】

原付搭乗中、交差点で左方から自動車が進入し、衝突した。救急搬送され、鎖骨骨折と上腕骨骨折、他に大腿骨折、膝蓋骨骨折の診断となった。

【問題点】

既に事前認定で、股関節の可動域制限で12級7号、膝の疼痛14級9号で併合12級が認定されていたが、「こんなもんでいいのかな・・等級が低いのではないか?」と連携弁護士が相談を受けていた。鎖骨骨折した部位がまだ痛いことを聞き、肩を観察したところ、怪我をしていない方と比べて少し膨らんでいるように見えた。何故、鎖骨について何も認定されていないのか、後遺障害診断書を確認したところ、鎖骨骨折について全く記載がなかった。 【立証ポイント】

主治医に確認したところ、鎖骨については前任医師が診ていたため、失念していたことが分かった。後遺障害診断書に鎖骨について追記して頂く際、主治医に鎖骨変形を認めて頂き、かつ左右比較できるXPの撮影も依頼した。外観上も画像上も鎖骨変形が確認できた。

これら写真と画像を添えて再申請の結果、鎖骨の変形で12級5号が認定された。危うく後遺障害が見逃されるところだった。全国で鎖骨変形の認定を漏らしている被害者は大勢いると思う。

(令和1年7月)  

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 本日は茨城県でセミナーでしたが、参加者が少なく、小勉強会の様相でした。それでも、自動車保険と賠償問題について濃い話ができたと思います。

 普段使わない、自動車保険特有の言葉とは・・

・別居の未婚の子

・リトン・ベイシス・ロスレシオ、リザルト

・ノンフリート等級

 結構、挙がります。保険知識=交通事故知識と思います。交通事故の解決にいかに自賠責保険や任意保険がウェートを占めるか・・保険知識こそ、交通事故に精通した弁護士のバロメーターではないでしょうか。    ご参加の皆様、ありがとうございました。  

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【事案】

自動車にて信号待ち停止中、追突を受ける。直後から頚部痛等、強烈な神経症状に悩まされる。

【問題点】

修理費が安く、物損資料を確認しても、どこにぶつかったかもわからないような軽微な事故であった。そのため、保険会社から4ヶ月で打ち切られており、そこからは労災に切り替えて治療をしていたが、症状固定をしてから3ヶ月もの間なにもしておらず、治療も終了していた。

【立証ポイント】

すぐに病院同行し、後遺障害診断書を依頼。後遺障害に精通している医師だったため、症状や診断書の内容について打合せし、完璧な後遺障害診断書を完成させた。物損資料は提出せずに、症状と神経学的所見をもって申請し、なんとか14級認定を勝ち取った。

(令和1年9月)

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 交通事故・科学の教科書において定番の、「ビル落下時の衝撃」から説明しましょう。

 自動車が衝突したときの衝撃について、そのスピードから換算すると以下の図のようになります。<『図解 交通資料集』立花書房より >・・いつも、参考にさせて頂いています。

 例えば、時速60km/hで壁に激突した場合、ビル4階(およそ高さ14m)から地面に落下した衝撃と同程度の衝撃となります。高速道路で80kmを超えるような追突だったら、車ごと人間も潰れてしまいそうです。逆に渋滞中、ブレーキから足が離れたクリープ走行で追突された場合、せいぜい10km以下ですから、衝撃はバンパーで十分吸収できます。つまり、大したことない衝撃となるはずです。  

 計算式は以下の通り。時速36km(秒速10m/s)の場合です。40キロに満たなくとも、すごい衝撃となります。

※ 空気抵抗を無視した計算です。考慮すると衝撃は少し下がります。    空気抵抗を加えると文系の私では手に負えない計算式となりますので、大よそはこの計算から衝撃度を想定します。このような計算は、弁護士が裁判で事故の衝撃を立証する際、用いられる科学的根拠=理屈です。加害者側保険会社においても、物損損害でもめた場合(自動車がそんなにひどく壊れたのか?)、アジャスターの損害調査に加えて、科学鑑定を依頼する場面に登場します。

 被害者の医療調査を請け負う私達も、知っておくべき知識です。もっとも、自賠責保険側が考える”衝撃度”の検討は、被害車両の修理額から小破・中破・大破でおおまかに分類、判断していると推測しています。当然、「少破程度の被害から、むち打ちで後遺症になった」としても説得力は下がります。

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 むち打ち・打撲捻挫の類は、骨折などの明らかな人体の破壊がないので、通常、衝撃はそれほどでもない、だから大したケガではないと判断されます。

 相手保険会社は「打撲捻挫など腫れが引けば治るもの」と考え、3ヶ月を超えるような長期通院に理解など示しません。早期の治療費打切りに及ぶでしょう。さらに受傷時の衝撃具合は、後遺障害認定における14級9号の判定に絶大な影響を与えます。「その程度の衝撃で後遺症を残すほどの重傷なの?」・・・当たり前の疑問です。

 このような受傷時の衝撃を説明するものが「受傷機転」です。どのように接触・衝突、事故となったのか、です。バンパー交換程度の軽微な追突、交差点の出会い頭衝突でもバンパーの角がつぶれた程度、二車線道路で割り込み車とフェンダーがこすった程度、これらの衝撃で何日も病院に通うなど、誰がみても大げさにみられるのです。

 ところが、打撲捻挫でも症状が長引く被害者さんも一定数存在します。保険会社の冷たい対応を受けてのご相談を頂きます。ご依頼となれば、症状の証明に奔走、後の後遺障害立証についても全力でフォローすることになります。しかし、受傷機転だけは変えようがありません。私達の努力が及ばない部分なのです。

 かつて、すれ違いざまに対向車とドアミラーがこすっただけの接触事故ながら、頚椎捻挫で数ヶ月通っている被害者さんの相談を受けました。頚部痛のみならず、めまいと頭痛、不眠、肩こり、不安症も重なり、今でも過呼吸で倒れそう・・心療内科へ一直線です。さらに、視力低下、難聴、便秘、生理不順、夫婦仲の悪化や子供の教育問題まで、ほとんど更年期障害の症状はおろか、交通事故による家庭崩壊まで訴えるのです。そして、保険会社の(治療費打切りの)横暴を1時間以上まくしたてます。

 残念ながらいくら熱弁しようにも、受傷機転から訴える症状の信憑性を見出すことはできません。主治医も、もはや面倒な患者に関与せず、医学的な証明など程遠いところに行ってます。せいぜい心因性の関与しか診断できないでしょう。対応できるのは心療内科医か、はたまた心霊治療、悪魔祓いの選択です。保険会社の治療費打切りが至極当然に思えます。  

 連携弁護士も丁寧にお話を伺い、色々と対策を思案します。しかし、事故状況・衝撃から発症したその症状は、あらゆる自然科学、物理法則に逆らうスーパーナチュラル(超自然現象)なのです。治療費の請求など絶対に通りません。常識や科学に反した請求など、ダメなものはダメなのです。  

 大なり小なり、このような相談を何十件、いや何百件も受けてまいりました。当然、お力にはなれません。それでも、数件は真剣に検討したものです。    それは次回に ⇒ 受傷機転について、その衝撃を科学する ② 自動車事故の衝撃度  

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オーローウォンチューバイミー♪

アーメルデスベーンツ♪

マーイフレーンオードライポールシェー♪

 

詩:マイケルマクルーア

歌:ジャニスチャプリン

 

どーも、金澤です!

今日は、代車使用料について判例を見あさっていると面白い判例を見つけたので紹介いたします!

 

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 じわーっと暑い日が続きます。昨日は久々にむち打ちを特集、さらに弁護士費用特約の各社比較、汗をかきながらの2時間でした。

 東京海上日動さんが火災保険に弁護士費用特約がつけられるようなる?・・・最新情報です。知っている限りではチャブ保険に次いで、火災保険に付保可能となるようです。また、企業賠償保険のパックにも弁特が選択できるようになるそうです。これはフェリクス保険以外では初ではないでしょうか。

 約款改定は日進月歩、最新情報に余念なくアンテナを張っておかねばなりません。    

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こんにちは、金澤です。

軽微な事故でもムチウチになり、手足の痺れや頭痛、めまいに悩まされている方が多くいます。

『そんな軽微な追突事故で大げさな!!』と言う方もいると思います。

 

実際、賠償金の為に詐病を使う詐欺師も多くいます。

そんな詐欺師は徹底的に排除する必要がありますが、中には事故から2週間後に症状が出始め、立てなくなるほどになる人もいます。

 

それはいったいなぜでしょう?

 

【目次】

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前回の続き

 

前回はほぼ無駄話になってしまいました(笑)

ムチウチで来た患者の治療費が一括払いされない?前編

 

 

では本題

先日、一緒に働いていた時のスタッフから連絡があり、

事故の患者対応で聞きたいことがあると電話が鳴りました

 

柔整師が行う自賠責の不適切な請求を無くしたい。

症状の重いムチウチ患者を整骨院が抱え込まず病院に行ってほしい。

 

と僕が思っていることはたまに連絡を取る柔整師は知っています。

 

内容は、「相手保険会社はタクシー共済なんだけど、治療費を払ってくれない。どうしたらいい?」

との相談でした。

 

法外な請求は絶対していない、自賠責の基準にのっとった請求とのこと。

それでも、法外な請求をしていないのに治療費を払わないってなんでだ…

 

悪いことをしていて僕に連絡をしてくることはないだろうと思っていたので、

よく話を聞く。車の修理費も高くなさそう。

 

施術証明書(カルテ)を診せてもらいました。

ここに一つ欠陥があり、カルテが穴だらけです。

 

おまけに色々話を聞くと、非常に軽微な事故で、その患者も本当にムチウチか?

と疑うレベルで、その柔整師も軽傷なのはわかっていながら治療していたみたいです。

 

 

実は自賠責保険でムチウチ程度なら保険会社は、あまりカルテに目を通すことはありません。

(柔整師のカルテには)

だから、柔整師は結構雑なカルテを作成する事が多いです。

 

僕に教えてくれた院長からは、

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こんにちは、金澤です。

私は元々関西の整骨院グループで院長をしていました。

 

院長と言っても雇われの身で、年上のスタッフの顔色をうかがいながらペコペコ仕事をしているような、貫禄のない院長です。(笑)

柔整師はプライドばかり高くてお山の大将がわんさか集まる業界なので、

若干24~5の院長は、そうするしかないのです。

大変ですよ本当にもう。

 

圧倒的カリスマ・貫禄・威厳を持ち合わせていない限りまあ無理でしょう。

まあ当時は僕も若かったので(まだそこから2年も経過していないけど(笑))

 

今業界から離れて初めて反省する事や、あーもっとこうしていたら。

もっと自分に厳しければ違ったかな。

等と反省する事も多いです。

 

でも当時の自分では精いっぱい頑張っていましたし、

ペコペコ顔色をうかがいながら現場を動かす毎日でも良い経験になりました。

 

おかげで今まで一緒に働いてきた仲間とは今でもたまに連絡をとりますし、そのおかげか、

 

見習い時代世話になった院長からは「子供生まれたねん~!」

なんて報告がこの間来て、「院長に似たら大変ですね」

「どういう意味や~!?」

「モテすぎてですよ」

「思ってへんやろお前!」

「すいません自分にうそをつくことはできないっす院長の教え通り正直に生きています!!!!笑…笑」

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部位別解説 保険の百科事典 後遺障害等級認定実績(初回申請) 後遺障害等級認定実績(異議申立)

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