山本です。現在、異議申立案件を数件お預かりしております。 　 　交通事故で治療しても、症状固定時期に症状が残存していれば、後遺障害の申請をして等級を認定する必要があります。

　しかし、症状が残存しても、低い等級のみ認められた場合があり、最悪、等級が認められなかった場合（非該当）もあります。

　相談者の中には上記結論に納得がいかず、異議申立したいという者もおります。

　私たちは傷病名や残存した症状、画像、等を多角的に検討した上で、異議申立をするか否かを慎重に判断します。何故なら、全国の異議申立の成功率は約6～7％であり、調査事務所は一度出した結論を簡単に覆すことはないからです。

　その数％に該当するかどうかの判断基準としては、新しい医証が見つかるかどうか、提出しきれていない資料があるかどうか、がメインとなります。中には原因不明で、想定よりも低い等級認定や非該当となる場合もありますがこれは稀です。

　新しい医証が見つかる場合として、例えば、骨折した場合でも、レントゲンでは確認しづらい箇所であったことから、症状固定後に初めて骨折が確認できた場合やレントゲンやCTで骨折箇所を確認できずに放置していたが、実は靱帯や軟骨、半月板等MRIでないと確認できない（または確認しづらい）箇所が損傷していたという場合等があげられます。

　また、発見できなかった骨折箇所の怪我よりも他の怪我が重く、重い怪我を優先的に治療した結果、軽い怪我の骨折を見逃してしまう場合等もあります。

これらの例の場合、レントゲンではなくCTやMRIを撮って頂き、その画像所見を診断書にまとめて頂く必要がありそうです。 　つづく 　

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　先日の研修会で23社の弁護士費用特約の比較を行いました。 　 　補償内容・約款の比較は、各社細々と約款改定を行っていますので、実に大変な作業です。見落としはないか、チェックが今でも続いています。やはり、当日の研修会でも、弁護士費用特約の「労災免責」について、ソニー損保で該当条項の有無の検証が生じました。

　私達の認識では、ソニーさんは三井住友さんと並んで「労災免責」を採用していたはずです。「労災免責」とは、”通勤や業務中の交通事故は、労災適用事故なので、自身が加入している自動車保険の弁護士費用特約が使えない、但し契約車両に搭乗中は除く”との条項です。

　具体的な例で言いますと、「徒歩で通勤中、交差点で車にはねられても、自身が加入の自動車保険の弁護士費用特約は使えない」ことになります。

　以前、三井住友さん他、通販系の数社にみられる、この不合理な免責条項について、疑義を表明したことがあります。⇒ 弁護士費用特約にまつわるエトセトラ ⑩

　前述の通り、今回の研修会の為に最新の約款から、各社の比較を行いました。三井住友さんは相変わらず、この免責条項が健在でした。国内社では他に富士火災さんにも存在を確認しました。

　通販系はソニーさんとアクサさん、と承知していましたが、なんとソニーさんの約款にその記載が見当たりません。研修会では、「重要事項説明書では免責となっています！」とＫ弁護士先生がその場で調べて下さいました。その場では、「約款では不記載、しかし、重要事項説明書での免責記載は有効か？」との議論になりました。

　早速、研修明けの昨日、ソニーさんの約款、重要事項説明書を数年間にわたり精査、さらに直接、ソニーさんに電話でも問い合わせを行いました。

　結果は、少なくとも2年前の平成26年4月以降版から「労災免責」の記載は消えておりました。

　何らかの理由で削除されました。ここは不合理を理由に削除されたと、好意的に解釈したいと思います。これが保険会社の自浄作用かもしれません。 　 　さて、残るは三井住友さん、富士火災さん、アクサさんです。 　 　もちろん、このような細かい約款規定を比較して、加入の選択をする消費者は存在しないでしょう。しかし、自家用車に保険をつけてのマイカー通勤ではなく、歩行・自転車・他の自動車で通勤している契約者は大勢います。いざ、事故に遭い、弁護士に頼ろうとも通勤中を理由に免責となり、せっかく掛金を負担した保険から払われない・・怨嗟の声は小さくないはずです。 　　 　

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佐藤が実務を解説！

　今回は労災を適用するまでの手順を説明したいと思います。(死亡事故を除く)

　みなさんが交通事故に遭われたとき、事故の対応は加害者の保険会社が色々とやってくれます。通勤途中の事故や業務中の事故だった場合にも、保険会社が手続きしてくれる場合も多いです。しかし、通勤途中の事故や業務中の事故だった場合でかつ、加害者が任意保険に入っていない場合等はご自身で労災手続き申請を行わなければなりません。会社によっては全て手続きをしてくれる場合もありますが、大抵はご自身で用意して、会社に必要な部分のみをお願いすることが多いかと思います。労災の手続きは書類が多く大変ですが、流れをこれから記載していきます。

　まず、必要な書類は①第三者災害届 ②念書 ③事故証明書です。

① 第三者災害届は全部で4枚(両面印刷の場合には2枚)で2部提出しなければなりません。

② 念書は3部必要です。

③ 事故証明書は原本1部が必要で。会社によってはコピーを1部添付してくださいと指示されることもあります。事故証明書が発行できない場合には事故発生届を2部提出します。

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　健康管理手帳を交付されて、いざアフターケア制度を利用するためには、対象者（要件）にあてはまらないとなりません。対象者は傷病名によって異なります。以下では、人工関節・人工骨頭置換に係るアフターケアを中心に説明させていただきます。

　対象者についての具体的な記載は、労災のHPに載っています。人工関節・人工骨頭置換に係るアフターケアの場合では、労災のHPの文章を引用しますが、「業務災害又は通勤災害により、人工関節及び人工骨頭を置換した方で、労災保険法に よる障害（補償）給付を受けている方又は受けると見込まれる方（症状固定した方に限 ります。）のうち、医学的に早期にアフターケアの実施が必要であると認められる方」とされています。

　簡単に述べてさせていただきますと、

①労災の事故等で、 ②人工関節・人工骨頭置換の手術をして、 ③労災の障害等級が認められたか、認められる見込みがある場合で、 ④医学的に早めにアフターケアを受ける必要がある者が受けられます。

　上記の場合、②のように、一度人工関節等の手術をした後でなければ受けられません。 　しかし、例えば、膝関節の前十字靭帯を損傷した場合、医師によっては人工関節を入れないで「治ゆ」（症状固定）とする場合があります。

　もし、膝をけがして人工関節を入れないで「治ゆ」とした後に人工関節を入れる必要が出てきた場合（半月板も損傷してきた等）、その治療費などはどうすればいいのでしょうか？

　その場合、以前に述べました「再発」で治療、手術を受けた後に、新たに「治ゆ」と医師が判断してから、その後の検査等を受けられるようにアフターケア制度を利用するために健康管理手帳の交付を申請することになります。

　なお、その場合の健康管理手帳の申請は、新たな「治ゆ」の日を基準とします。 　

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アフターケアを受けるための手続きについて

　アフターケアを受けるためには、管轄の都道府県の労働局長に健康管理手帳交付申請書を提出し、その手帳の交付を受ける必要があります。

　申請は、治ゆ日の翌日からできますが、傷病名によって申請期間が異なりますので、注意が必要です。

　申請期間は、基本3年間ですが、前回あげた傷病名のうち、以下の傷病名の場合、2年間またはいつでも可能となっています。

(1)申請期間が2年間の傷病名

　・頭頸部外傷症候群

　・白内障等の眼疾患

　・振動障害

　・脳の器質性障害のうち、外傷による脳の器質的損傷、一酸化炭素中毒（炭鉱災害によるものを除く）、減圧症 　 (2)申請がいつでも可能の傷病名

　・せき髄損傷

　・人工関節、人工骨頭置換

　・ペースメーカ等を植え込んだ場合（虚血性心疾患等の欄）

　・循環器障害のうち、人工弁又は人工血管に置換した場合 　 　申請後、健康管理手帳が交付されたとしても、有効期間があります。こちらも申請期間と同様、有効期間は交付日から3年間が基本ですが、上記(1)の傷病名の場合は2年間です。

　有効期間が経過する前に更新手続きをとる必要があります。ただし、頭頸部外傷症候群の場合は、更新はできません。頭頸部外傷症候群以外で有効期間の更新が認められたとしても、はじめの有効期間と異なり、更新されると有効期間は基本、1年間となります。ただし、上記(2)の傷病名のみ、5年間となります。

　なお、更新手続きの後、更新後の有効期間が満了となる前に、再度更新手続きができます。 　

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　アフターケア制度とは、労災での怪我や病気が「治ゆ」した後に、再発や後遺障害による新しい発症を防止するために診察や検査等を行えるようにする制度を言います。

　再発との違いは、対象となる傷病の種類によって使えるものと使えないものがある点、再発の場合では治療を行うためのものであるが、アフターケア制度の場合では、診察や検査等、いわゆるメンテナンスに近いことを行うためのもの、等様々な点で異なります。

　対象となる傷病名は、以下の20種類です。 　 ① せき髄損傷、 ② 頭頸部外傷症候群等、 ③ 尿路系障害、 ④ 慢性肝炎、 ⑤ 白内障等の眼疾患、 ⑥ 振動障害、 ⑦ 大腿骨頸部骨折及び股関節脱臼・脱臼骨折、 ⑧ 人工関節・人工骨頭置換、 ⑨ 慢性化膿性骨髄炎、 ⑩ 虚血性心疾患等、 ⑪ 尿路系腫瘍、 ⑫ 脳の器質性障害、 ⑬ 外傷による末梢神経損傷、 ⑭ 熱傷、 ⑮ サリン中毒、 ⑯ 精神障害、 ⑰ 循環器障害、 ⑱ 呼吸機能障害、 ⑲ 消化器障害、 ⑳ ...

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　労災で療養（補償）給付により、怪我を治療し、残存した症状について障害（補償）給付を受けた後、症状が悪化することもあります。

　症状が悪化した場合に備えて、労災では「再発」という制度が整備されています。

　再発として認められるためには、以下の3つの要件をすべて満たす必要がります。 　 ① 症状の悪化が、当初の業務上・通院による傷病と相当因果関係があると認められること、

② 症状固定（治ゆ）時の状態からみて明らかに症状が悪化していること、

③ 療養を行えば、症状の改善が期待できると医学的に認められること、 　 　例えば、通勤中に交通事故に遭い、膝の前十靱帯を損傷して、治療から半年した後、治ゆとなったが、その怪我が悪化して半月板までも損傷してしまった場合に、人工関節に置き換える手術を行う必要があった場合に、再発として認められることがあります。

　再発の手続きとしては、療養給付たる療養の請求書を管轄の労働基準監督署に提出する必要があります。業務中での怪我の場合であれば、様式第5号、通勤中の怪我の場合であれば、様式第16号の3の書類になります。 　

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　交通事故の相談で多いのが、「保険会社の担当者と揉めている」、「治療費を打ち切られた」、「物損や過失で納得がいかない」、「担当者の口の利き方に頭が来た」等です。「痛くて通院しているのに、そろそろどうですか？等打ち切りをほのめかしてきた」や、「仕事中や日中にたくさん電話がかかってきてストレスを感じる」等も多い相談です。

　「私は被害者なのになぜ、そこまで言われなくてはならないのか？被害者は自分だ！」と保険会社に対してケンカをしてしまうと治療費の打ち切りや、協力弁護士から手紙が来てしまいます。 　　 　治療費を支払っているのは保険会社です。やはり、世の中はお金を支払う方が強いのです。今まで威勢がよかったのに、打切りとなった瞬間に泣きついても遅いのです。お医者さんによっては、健康保険の診断では交通事故の書類は書かないという先生もいらっしゃいます。そんなことになれば、症状が残っているにも関わらず、後遺障害申請を諦めざるを得ない結果にまでなってしまうのです。

　いつまでも保険会社が支払ってくれるはずもありません。なにせ相手の保険会社のお客様は「加害者」であって、「被害者」ではないからです。症状固定まではヒツジのフリをして、等級が取れてからオオカミになるというようなスタンスが交通事故では一番賢い方法なのです。悔しい気持ちをぐっと堪えて、賢く保険会社を利用することが交通事故の円満解決への近道ではないでしょうか。 　

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　労災での怪我を治療し、「治ゆ」となった場合、療養（補償）給付として支給は終わります。それでも症状が緩和せず残存している場合には、健康保険に切り替えて通院を考えることになります。

しかし他方で、残存した障害（症状）が労災の障害等級表に該当する場合、障害（補償）給付を受けられます。

　給付方法は、障害の等級が1～7級の場合は年金給付、8～14級の場合は一時金給付、にそれぞれ分かれます。また、等級に応じて障害特別支給金が給付されます。　　業務中の場合は様式10号、通勤中の場合は様式第16号の7の各診断書を病院に提出し、その後、会社や労働基準監督署に提出することになります。

　障害（補償）給付についての手続きが終わりましたら、基本的に労災からの給付はここで終わりです。しかし、「治ゆ」の後に症状が残存するだけではなく、悪化したり、悪化を防ぐために検査を受けたい場合等、給付が終わった後も治療費や検査費用が掛かる場合があります。

　そのような場合、労災は再び療養（補償）給付を受けられたり、検査等を無料にしたりする制度があります。

　前者を「再発」、後者を「アフターケア制度」といいます。

　つづく 　

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　業務中の事故もしくは通勤中の事故の場合、労災を適用して治療することができます。

　交通事故の場合は、第三者行為災害届出、念書（兼同意書）（3枚）、交通事故証明書、をそれぞれ提出する必要があります。

　労災適用された場合、業務中の場合は、様式第5号を、通勤中の場合は様式第16号の3を、労災指定病院に提出した後、管轄の労働局に出すことになります。すると、病院でかかる治療費を療養（補償）給付として支給されます。

　※ もし通院先が労災指定病院でない場合、業務中の場合は、様式第7号(1)を、通勤中の場合は様式第16号の5(1)を提出することになります。

　交通事故の場合、保険会社（多くは加害者側）が治療費を出しますが、労災適用の場合、保険会社が負担した分を労災に求償することになります。

　この治療費（療養給付）は、いつまでも支給されるわけではありません。支給されるのは、症状が安定し、医学上一般に認められる医療を行っても、回復・改善の効果が期待できなくなるまでです。これを「治ゆ」といいます。自賠責でいう「症状固定」と基本的には同じです。

※ 医学上一般に認められた医療とは、ここでは労災保険の療養の範囲で認められた医療を指します→実験や研究中の治療方法は含まれません。

（例1）打撲で3カ月通院して痛みがなくなった場合には、「治ゆ」となります。

（例2）ムチウチでリハビリ治療等を半年継続しても手のしびれ等の神経症状が残存してしまった場合に、医師と相談して「治ゆ」となります。

　上記例2のように、症状が改善されていないのに労災での治療ができなくなってしまう場合があります。 　もし「治ゆ」となってもまだ症状が残存している場合、障害（補償）給付を受けられる可能性があります。また、健康保険に切り替えて通院を継続できます。

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　最近、労災事故であるのにも関わらず、「健康保険を使って通院しています。」という相談をよく耳にします。実はこの行動、健康保険法違反だということをご存知でしょうか？ 　 第一章　総則

第一条　この法律は、労働者又はその被扶養者の業務災害以外の疾病、負傷若しくは死亡又は出産に関して保険給付を行い、もって国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする。

第四章　保険給付

第五十五条　被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、傷病手当金、埋葬料、家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費若しくは家族埋葬料の支給は、同一の疾病、負傷又は死亡について、労働者災害補償保険法、国家公務員災害補償法又は地方公務員災害補償法若しくは同法に基づく条例の規定により、これらに相当する給付を受けることが出来る場合には、行わない。 　 　要約すると、労災事故に関しては労災を使いなさいということです。

　労災を適用することによって、会社が不利益を被ることはないのですが、進んで労災を適用してくれる会社が少ないことも事実です。通常、労災は届出だけで使用できます。しかし、会社での立場等を考えて、自ら労災を適用しない被害者の方も多いようです。 　交通事故被害者の方が治療に専念できる環境を作ることが重要なことだと思うのですが…。私共は総合的にサポートしていきますので、事故に遭ったらまず、秋葉事務所へ連絡して頂ければと常に思っております。 　

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　前回まで3メガ損保の約款を精査しました。その他の会社に目を移しましょう。

　あいおいニッセイ同和さんは損保Ｊ日興に同じく、「人身傷害は裁判基準」と潔くなっています。また、同じく掛金の安い、人身傷害が付いていない保険の場合は無保険車傷害特約の適用になります。その無保険車傷害の支払基準は三井住友のように、「当社との協議、それでまとまらなければ当社と裁判か調停をして下さい」ときました。加害者と裁判して、地裁で審議が終わっているのに、再び人身傷害の請求で裁判させる気でしょうか？なんたる不毛感、契約者を愚弄していると言っても言い過ぎではないような気がします。

　この、あいおいニッセイ同和型も1つのパターンとしましょう。これは「人身傷害は裁判基準、無保険車は原則・人傷基準＆自社との交渉・裁判」型と呼ぶしかありません。そもそも数年前は全社、無保険車傷害は相手との裁判での判決額、つまり、裁判基準を認めていたのです。

　このように会社ごとに約款改定が進み、細部が違っています。面倒ですが、それぞれの会社の約款も確認しなければなりません。小さいに字に眼がしょぼしょぼ、おかげで老眼が進みます。

　まずは人身傷害、5年前のアンケート結果を確認します。平成23年6月、北海道の消費者団体がこの問題について、「訴訟基準差額説」or「人傷基準差額説」のどちらで支払うのか損保各社に質問状を送りました。回答は以下の通りです。

　今日の内容がわからない方⇒訴訟基準差額説、人傷基準差額説 　　

会社名

賠償義務者への 訴訟が先行した場合

人身傷害保険の 支払が先行した場合

改訂時期

回答

回答

H22.10.1

訴訟基準

訴訟基準

H22.4.1

人傷基準

訴訟基準

H23.4.1

その他

訴訟基準

H23.4.1

その他

その他

H23.4.1

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　次に三井住友さんの約款です。損J日興、東海日動とも違う、微妙かつ独自の内容です。 　

　 （1）次の①～③区分ごとに、自社基準で算定します。

① ケガの損害 ② 後遺障害の損害 ③ 死亡　　　　　　（かなり略しました） 　 （2）（1）の規定に関わらず賠償義務者がある場合には、保険金請求権者は、（1）の区分ごとに＜別紙＞に定める基準により算定された金額のうち、賠償義務者に損害請求すべき損害に係る額を除いた金額のみを当社が人身傷害保険金を支払うべき損害の額として、当社に請求することができます。 　この場合における、賠償義務者に損害賠償請求すべき損害に係る額とは、（1）①から③までの区分ごとに算定された金額に対し、次の手順に基づいて決定した賠償義務者の責任割合を乗じた額（賠償義務者がある場合において、自賠責保険等によって支払われる金額を下回る場合には、自賠責保険等によって支払われる金額とします。）の合計額とします。

① 当社と保険金請求者との間の協議

② ①の協議が成立しない場合は、当社と保険金請求者との間における訴訟、裁判上の和解または調停。 　　 　相変わらず難解な文章です。弁護士の先生ですら「訳わからん」と言っています。訳します・・

　「まず、人身傷害の保険金は当社の基準で計算します。それで納得できなければ話し合いましょう。それでもダメなら、うちと裁判して決めようや。」 　 　何とまぁ、三井住友さんの約款は関西っぽいノリを感じます。続いて無保険車傷害ですが、人身傷害約款の（2）とほぼ同じ意味です。あえて全文を対比してみましょう。 　

　 当社が無保険車傷害を支払うべき損害の額は、賠償義務者が被保険者またはその父母配偶者もしくは子が被った損害に対して法律上負担すべきものと認められる損害賠償責任の額によって定めます。この場合における損害のは、保険金請求者と賠償義務者との間で損害賠償責任の額が定められているといないにかかわらず、次の手続きによって決定します。

① 当社と保険金請求者との間の協議

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　人身傷害を日本で初めて開発・発売した、まさにリーディングカンパニーを冠する東京海上さん。しかし、人身傷害の支払い問題となると、国内損保では一番遅れていると言わざるを得ません。

　もちろん、平成24年2月最高裁”人身傷害の求償額を巡る判決”で、「差額説」と決まった以降は人傷先行の場合は、裁判基準にて総損害額を算定することは約款上、約束されました。（その部分は約款の色を赤にしました） 　 　まずは他社に比して細かく丁寧に規定されている約款を確認してみましょう。例によってわかりやすく、言い直し、省略＝( )を加えています。 　

　（無保険車傷害の約款は人身傷害の（1）（2）（3）（6）をほぼ踏襲、その他、多くの規定は人身傷害を準用しています） 　　 （1）1回の人身傷害事故について、当会社は、被保険者1名について次の算式によって算出される額をを保険金として支払います。ただし、1回の人身傷害事故について当会社の支払う保険金の額は、被保険者1名について、保険証券記載の保険金額を限度とします。

　 （2） ① 傷害   　　 ② 後遺障害 続きを読む »

　損保ジャパンは1度、無保険車傷害特約を人身傷害・約款に吸収させて、算定基準を人身傷害と同一にしました。結果、裁判基準を認める無保険車傷害特約・約款の改悪、不合理の感が否めませんでした。その後、また分離させましたが、肝心の支払い基準はどうなったのでしょうか。これに関して旧損保ジャパンは、26年7月改定から先進的かつフェアな約款に改定済みです。 　 　先に人身傷害を請求し、後に賠償請求を行った場合の求償に関しては、裁判基準で総損害額をみます。これは最高裁判例以来、全社認めて約款改定しました。残った問題である、先に加害者に賠償請求した場合、保険金算定の基となる総損害額を裁判で決まった額とするのか、あくまで自社の算定基準とするのか・・（「人傷基準差額vs裁判基準差額説」の対立で問題となっています）。

　これについて、以下の約款で明確に回答しています。つまり、人身傷害を先に請求しようが、相手から賠償金を先にとろうが、請求の順番に関わらず、「裁判で決まった額なのか否か」で支払い基準を合わせる事にしたのです。

　ここでは説明しきれないので、わからない方は過去記事を ⇒ すべては約款で準備されていた

　では、約款ですが、人身傷害も無保険車傷害もほぼ同じです。 　

　 （1）損害額は、被保険者が第2章（保険金を支払う場合）(1)のいずれかに該当した場合の、次の区分（①～③）ごとの、それぞれ普通保険約款別表3に定める損害額算定基準に従い算出した金額と自賠責保険等によって支払われる金額（注1）のいずれか高い金額の合計額とします。

① ケガの損害 ② 後遺障害 ③ 死亡 　 （2）加重障害に関すること（省略） 　 （3）（1）および（2）の定に関わらず、賠償義務者が負担すべき法律上の損害賠償責任の額を決定するにあたって、判決または裁判上の和解において（1）および（2）の規定により決定される損害額を超える損害額（注2）が認められた場合に限り、賠償義務者が負担すべき法律上の損害賠償責任の額を決定するにあたって認められた損害額（注2）をこの特約における損害額とします。ただし、その損害額（注2）が社会通念上妥当であると認められる場合に限ります。

（注1）自賠責保険が無い場合、政府の保障事業からの補償も対象　（省略）

（注2）訴訟費用、弁護士報酬、遅延利息、その他費用は損害額に含みませんので、差し引きます（省略）

　 （解説）相変わらず、持って回った言い回しですが、つまり、「まずは（1）の自社基準で払います」「裁判できまった額なら（1）の自社基準ではなく、裁判基準で払います」とのことです。 　

　この約款タイプは他に朝日、セゾン、セコム、そんぽ24、ソニーさんです。全社調べる時間があったら頑張ってみます。

　明日はこの問題に、頑固な東海日動さん 　

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　過去、何度も自賠責の「加重」によって、煮え湯を飲まされ、時には救済されたものです。自賠責保険や労災の独自ルールながら、裁判でも同じ計算が踏襲される傾向でした。しかし、今年、加重ルールを否定する高裁判決がでました。遅ればせながら取り上げます。 　 「神経障害は同一」覆す 　自賠責保険適用認める事故で新たに後遺症・東京高裁 　  　脊髄損傷で車いす生活となった５０代男性が、新たに車との接触事故で腕のしびれなどが生じたとして、運転女性と自動車損害賠償責任（自賠責）保険の加入先だった東京海上日動火災保険に約４６０万円の損害賠償を求めた訴訟の控訴審判決が２０日、東京高裁であった。杉原則彦裁判長は「事故前と事故後の障害は、一体的に評価されるべき同一の部位とは言えない」と述べ、約４１０万円の支払いを命じた一審さいたま地裁判決を支持し、女性側の控訴を棄却した。 　男性側の弁護士は「神経系統は同一部位だとして新たに生じた障害への賠償を認めてこなかった自賠責保険の運用ルールを否定した画期的な判決。高裁レベルでは初めてではないか」と評価している。（時事通信社）

　 　加重とは・・同じケガが同一部位に加算されても、「元々の障害があるから、今回の障害は相殺ね」、もしくは「元々の障害を上回る障害が加わったら、新しい障害の保険金－元々の障害の保険金＝支払い保険金としますね」との制度です。まず、公平、合理的なルールと思います。しかし何事も例外はあるもので、一部の被害者さんいとっては理不尽なルールとなります。

　この機に少し復習してみましょう。 　

すでに後遺障害がある者とは、本件事故の発生前に、すでに後遺障害のあった者のことです。 その後遺障害については、先天性、後天性、自動車事故によるもの、賠償を受けたか受けないかに関係なく、後遺障害等級表に定める程度の後遺障害が存在していた者をいいます。

加重とは、自動車事故により新たな傷害が加わった結果、後遺障害等級表上、既存障害よりも重くなった場合をいいます。 自然的経過や既存障害の原因である疾病の再発等、新たな自動車事故以外の事由で後遺障害の程度を重くしても、加重と判断されません。 同一部位に新たな傷害が加わったとしても、既存障害以上の後遺障害が発生しなければ、加重とはなりません。 1）受傷前の手指用廃、受傷後切断 Q事故前の業務中の受傷で右人差し指の用を廃していた被害者が、今回の事故で右人差し指を切断するに至りました。 自賠責保険の認定等級と保険金の支払額はいくらになるでしょうか？

右人差し指の用廃は12級10号、右人差し指の切断は11級8号です。 等級は、右手人差し指を亡失したものとして11級8号が認定されますが、保険金支払では、11級、331万円から12級224万円が差し引かれ、331万円－224万円＝107万円の支払となります。 続きを読む »

　「人身傷害」と「無保険車傷害」の併存問題、続いて東京海上日動の整理を見てみましょう。 　 （3）東京海上日動

人身傷害条項　第5条（支払い限度額に関する特則）

（1）第4条（お支払いする保険金）（1）ただし書の規定にかかわらず、下表のすべてに該当する場合は、1回の人身傷害事故について当会社の支払う保険金の額は、被保険者1名について2億円を限度とします。

① 第1条（この条項の補償内容）（2）の表の①に該当する事故のうち、無保険車の運行に起因する事故により人身傷害事故が生じ、その直接の結果として、第4条(お支払いする保険金）（2）の表の②または同表の③に該当すること。 ② 賠償義務者があること。 ③ 保険証券記載の保険金額が無制限以外であること。 　 　①は読みづらいですが、従来の無保険車による傷害事故を指しています。②は事故の相手がいること、つまり、自爆事故ではないとの意味です。③は人身傷害の限度額が無制限であれれば、無保険車による被害は2億円ではなく無制限とします。

　要するに内容は三井住友と同じです。人身傷害約款に無保険車傷害を吸収させました。すると、三井住友同様、人身傷害を付保していない契約はどうなるのか？東海日動はしつこく？、いえ、論理的に整理しています。 　 18  無保険車事故傷害特約

第1条 （この特約の適用条件） 　この特約は、この保険契約に対人賠償保険が適用され、かつ、人身傷害保険が適用されていない場合に適用されます。

19  無保険車事故傷害特約不適用に関する特約 第1条 （この特約の適用条件） 続きを読む »

　それでは人身傷害と無保険車傷害の競合問題について、3メガ損保の現約款を確認してみましょう。

　いずれも「27年10月改定」版からです。（最近は毎年のように約款改定が続き、追いかけるのが大変です！）

（1）損保ジャパン日本興亜

4-5 無保険車傷害特約 　第10条 支払い保険金の計算

⑦ 普通保険約款人身傷害条項第8条（支払い保険金の決定）の保険金が支払われる場合は、その保険金額 ・・を無保険車傷害の保険金から差し引きますよ。 　 　つまり、無保険の自動車にケガをさせられた場合、多くは人身傷害で治療費や休業損害を賄っているはずです。続いて後遺障害が生じた場合も「まず人身傷害で支払い、足りなければ無保険車傷害から払います」、との意味になります。これは実務的な流れを裏付けるものです。

　損保ジャパンは日本興亜との合併前、一時期、人身傷害の約款に無保険車傷害を組み込みましたが、すぐに無保険車傷害を独立した約款に戻しました。結局、両者の約款を併存させたまま、被り問題をこの約款条文で調整しました。

　最初からこうすればよかったのにね。

★ 限度額は人身傷害付き契約（THEクルマの保険）、人身傷害がない契約（SGP）共に、限度額の記載がありません。2年前の改定から「2億円」⇒「無制限」に統一したようです。保険証券には「無制限」ときっぱり記載されています。

　 （2）三井住友

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