支給される期間

　 　傷病手当金が支給される期間は、支給開始した日から最長1年6ヵ月です。これは、1年6ヵ月分支給されるということではなく、1年6ヵ月の間に仕事に復帰した期間があり、その後再び同じ病気やケガにより仕事に就けなくなった場合でも、復帰期間も1年6ヵ月に算入されます。支給開始後1年6ヵ月を超えた場合は、仕事に就くことができない場合であっても、傷病手当金は支給されません。 　

支給される傷病手当金の額

　傷病手当金は、1日につき被保険者の標準報酬日額の3分の2に相当する額（1円未満四捨五入）が支給されます。標準報酬日額は、標準報酬月額の30分の1に相当する額（10円未満四捨五入）です。給与の支払があって、その給与が傷病手当金の額より少ない場合は、傷病手当金と給与の差額が支給されます。

（例）標準報酬月額300,000円（標準報酬日額＝10,000円）の場合　1日につき10,000円×3分の2＝6,667円（50銭未満の端数は切り捨て、50銭以上1円未満の端数は切り上げる） 　

資格喪失後の継続給付について

　資格喪失の日の前日（退職日等）まで被保険者期間が継続して1年以上あり、被保険者資格喪失日の前日に、現に傷病手当金を受けているか、受けられる状態[(1)(2)(3)の条件を満たしている]であれば、資格喪失後も引き続き支給を受けることができます。ただし、一旦仕事に就くことができる状態になった場合、その後更に仕事に就くことができない状態になっても、傷病手当金は支給されません。 　

傷病手当金が支給停止（支給調整）される場合

（1）傷病手当金と出産手当金が受けられるとき

　傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるときは、出産手当金を優先して支給し、その間、傷病手当金は支給されません。ただし、すでに傷病手当金を受けているときは、その支給額分だけ出産手当金から差し引いて支給されます。

（2）資格喪失後に老齢（退職）年金が受けられるとき

　資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が老齢（退職）年金を受けているときは、傷病手当金は支給されません。ただし、老齢（退職）年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。

（3）障害厚生年金または障害手当金が受けられるとき

　傷病手当金を受ける期間が残っていた場合でも、同じ病気やケガで障害厚生年金を受けることになったときは、傷病手当金は支給されません。ただし、障害厚生年金の額（同時に障害基礎年金を受けられるときはその合計額）の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。また、厚生年金保険法による障害手当金が受けられる場合は、傷病手当金の額の合計額が、障害手当金の額に達する日まで傷病手当金は支給されません。

（4）労災保険の休業補償給付が受けられるとき

　労災保険から休業補償給付を受けている期間に、業務外の病気やケガで仕事に就けなくなった場合は、その期間中、傷病手当金は支給されません。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。 　

参考文献：全国健保協会パンフレットより抜粋 　

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　病気やケガで会社を休んだとき、病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、被保険者が病気やケガのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。現在、依頼者さんの傷病手当手続きをお手伝いしています。せっかくの機会ですので、勉強がてら数回にわたり続けます。 　 　被害者に給付される様々な制度を漏らさず活用することが大事です。交通事故の解決とは、専門家とは、利用できる制度すべてに精通していなければなりません。

支給される条件

　傷病手当金は、次の(1)から(4)の条件をすべて満たしたときに支給されます。

　 (1) 業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること

　健康保険給付として受ける療養に限らず、自費で診療を受けた場合でも、仕事に就くことができないことについての証明があるときは支給対象となります。また、自宅療養の期間についても支給対象となります。ただし、業務上・通勤災害によるもの（労災保険の給付対象）や病気と見なされないもの（美容整形など）は支給対象外です。 　

(2) 仕事に就くことができないこと

　仕事に就くことができない状態の判定は、療養担当者の意見等を基に、被保険者の仕事の内容を考慮して判断されます。 　

(3) 連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと

　業務外の事由による病気やケガの療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間（待期）の後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。待期には、有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。また、就労時間中に業務外の事由で発生した病気やケガについて仕事に就くことができない状態となった場合には、その日を待期の初日として起算されます。

※「待期3日間」とは？

　待期3日間の考え方は会社を休んだ日が連続して3日間なければ成立しません。 連続して2日間会社を休んだ後、3日目に仕事を行った場合には、「待期3日間」は成立しません。 　

(4) 休業した期間について給与の支払いがないこと

　業務外の事由による病気やケガで休業している期間について生活保障を行う制度のため、給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。 　任意継続被保険者である期間中に発生した病気・ケガについては、傷病手当金は支給されません。 　

参考文献：全国健保協会パンフレットより抜粋 　

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　16条請求とは自賠法（強制保険である自賠責保険のルール、被害者に有利な内容です）16条の定めによった保険請求の方法のことで、一般には「被害者請求」と呼ばれています。交通事故で後遺障害が残るようなケガの場合、被害者にとって絶対に検討すべき手続きです。最近は交通事故に力を入れている弁護士も被害者請求を推進するようになってきました。しかし、後遺障害の認定は相手の保険会社に任せる「事前認定」がまだ多くを占めています。受任しながら「事前認定」を看過している弁護士もまだ多数派です。 　 　何度も双方のメリット・デメリットを語ってきました。

　⇒ 事前認定 or 被害者請求

　 　この記事を読んでいただければ、双方のメリット、デメリットがご理解いただけると思います。被害者の立場とすれば、できれば16条請求が望ましいはずです。しかし楽なケースとやたら面倒なケースに分かれます。 　 　治療費などを加害者側保険会社が「自由診療で一括払い」（病院に直接、自由診療の治療費で払ってくれる）してくれれば、その損保会社の担当者は自賠責に求償する必要から診断書・診療報酬明細書を病院から取得、所持しています。被害者はそれら申請に必要な診断書類、および事故証明書のコピーをもらうことによって、ほぼ書類は揃います。（画像の貸出しは微妙、拒否されることがあります） 　しかし健保、労災が絡む件、一括払いを拒否された件は絶望的に面倒な手続きを強いられます。その労苦とは・・・ 　

1、健保、労災で治療費を確保した場合、あらためて病院に通院期間の自賠責用診断書・診療報酬明細書をお願いしなければなりません。 　診療報酬明細書については病院はすでに健保・労災に発行しており、2重発行はできないと拒むケースが多くなります。診療報酬明細書とは病院にとって治療費の請求書なので、すでに健保・労災に提出して費用が精算されていれば、再び発行はできない・・・これは筋が通っています。ちなみに健保・労災は受け取ったこの明細書に従って病院に支払い後、被害者に過失がない、もしくは少なければ自賠責保険に求償することがあります。

　この書類の流れを説明できる法律家は少なく、病院の医事課の事務員や健保・労災の担当者も自分の所管する事務以外は把握していません。損保の人身担当者が一番詳しいと思います。

　 2、従って、1で診療報酬明細書が入手できねば、健保・労災に診療報酬明細書の開示請求を行う必要が生じます。開示請求には開示申請、開示決定、謄写請求など、数段階の手続きが必要です。手間となにより時間がかかります。通院期間が長く、量が多いと開示決定に2～3か月待たされることがあります。 　

3、病院によっては、健保・労災で治療した患者に対して、1の自賠責用の診断書の記載すら拒みます。その場合、病院の事務方、医師へ説得が必要です。 　

4、画像の収集。病院によっては極度に画像の貸し出しを嫌います。またCD等の買取なら500円～2000円で済みますが、なかにはXPフィルム（レントゲン）のコピーを1枚1000円で売る病院も存在します。最近も骨折が多かった被害者さんは220枚も買わされるはめになり、22万円+消費税を支払いました。CDに焼ける設備がありながら、院内のルールだそうです。こうなると病院の悪意を感じます。

　 5、これらの手続きに際し、患者本人ではない場合、同意書（しかも期限3か月以内を要求されることも！）が必要であることはもちろん、病院によっては「郵送不可」「患者本人のみ対応」「文書料金の振込み不可、窓口で現金払いのみ」など無駄に厳しいルールを盾に非協力的な対応も珍しくありません。なにより、事情をよく解っていない医事課（文書課）の事務員に説明、理解を得なければ進みません。

　このように書類・画像の収集が複数の病院に及べば、被害者はヘトヘトになります。交通事故被害者は複数の病院に行きやすく、先月は9か所！も通院した被害者がおりました。もしこれらの手続きを弁護士が受任したら、弁護士だけでなく事務所の事務員も事務の洪水と、病院はじめ健保、労災との折衝で消耗してしまいます。やはり「事前認定」を是認する弁護士の本音は「楽したい」ではないでしょうか？

　秋葉事務所ではこれらの手続きを弁護士から依頼され、ぶつぶつ愚痴を言いながら収集を進めています。6月はなんと病院16か所、労災開示1、健保開示2、そこから診断書、画像類で毎日大型事務所並の文章が行きかっています。（いつかその事務処理方法をマニュアルにしようと思っています。）

　医証収集のプロである以上、避けられない事務、ここで泣き言を言っては保険会社の人身担当者に笑われてしまいます。彼らも日々、自賠責への求償のため、医証の収集に忙殺されています。頑張らねばなりません！ 　

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自転車に衝突され負傷した時の慰謝料請求先は個人賠か施設賠償保険

近年、自転車による加害事故のニュースが目立つようになり、自転車事故の被害者からの依頼が多くなってきました。

秋葉事務所は自転車事故によるケガの場合も後遺症の等級をキッチリ獲得します

その後はキッチリ裁判基準満額の慰謝料を獲得できる弁護士へ引継ぎます。

自転車は道路交通法上、軽車両とされており、自転車での加害事故でも自動車と同じく損害賠償責任を負います。

当然ですが自動車には自賠責保険の加入義務があり、ほとんどに自賠責保険がついています。また走っている車の80％は任意保険が付保されています。

しかし、自転車には自賠責保険のような強制保険の制度はありません。

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　代理店さんの契約者さんが事故で脚を骨折しました。半年後、骨の癒合は良いものの、わずかに膝の曲がりが悪く、痛みが残っています。リハビリを続けても改善が進みませんし、相手の保険会社も治療の打切りを迫ってきます。そこでSC（保険会社の支払い係）から後遺障害診断書を預かり、医師に記載していただくよう契約者さんに渡しました。

　ところが後日、契約者さんは途方に暮れて帰ってきました。医師に依頼したところ、「骨の癒合は問題ないので後遺症はない。無駄だから書かない」とのことです。

　その後、再三にわたり頼んで、ようやく解読不能の達筆で一行だけが記載された診断書が返ってきました。 　 　 （質問） 　代理店さん：「後遺障害診断書を書いて」と依頼しても医師が書いてくれない、また書いてくれたとしてもかなりいい加減で困っています。どうしたらよいでしょうか？

（回答） 　秋葉：代理店さんが病院へ同行して下さい。通常、患者は医師の言いなりとなります。そこで患者の代わりに医師に事情を上手に伝える必要があります。代理店さんの交渉力が発揮される場です。ここで顧客様を助けて差し上げれば、信頼は絶大です。

　 （解説） 　医師の仕事は当然ですがケガを治すことです。後遺障害とは「治らなかった」ことであり、その診断書は「治せなかった」証明書です。医師は日々患者の治療で多忙を極めています。このような書類仕事はやりたくない仕事のNo.1です。まして自身の治療努力が叶わなかったことを書かねばならないのです。

　やはり、簡単に、自動的に、間違いなく、仕上がる書類ではないのです。孤立無援の被害者には誰かの助けが必要なのです。しかし、仮に代理店さんや弁護士、メディカルコーディネーターが診断書の依頼に奔走したとしても、保険会社は冷ややかです。建前上、医師が記載の判断をする、さらに医師が書くものに間違いはない、との認識を示します。これが先日のシリーズ続きを読む »

　先月の代理店内研修から、質問と回答を取り上げたいと思います。 　私自身、長く損保業界におりまして代理店経営を通してそれなりに経験を積んできました。しかし交通事故外傷に深く関わる現在の仕事になって初めて知ったことがたくさんあります。損害保険のプロである代理店さんと言えど知らないことが実に多いのです。特に後遺障害の知識については、意図的と思えるほど保険会社は隠匿して代理店や社員に教えていないと感じています。 　そのような中、研修会では活発な質疑応答が展開します。おなじみのQ&A方式でいくつか紹介します。

  （質問） 　相手が任意保険に入っていません。しかし被害者請求しなくても契約者さんに人身傷害特約が付いています。人身傷害の対応で問題ないでしょうか？

（回答） 　確かに治療費の確保が出来て一安心です。しかし慰謝料はあくまで任意保険会社基準です。特に後遺障害が残るような重傷では、最終的に弁護士の請求する金額の半分以下（注）で解決となり、大変残念です。その場合はまず治療費・休業損害は人身傷害で確保します。そして後遺障害についてはあくまで相手を訴え、判決をとってから、判決額を自身の保険会社の人身傷害特約と無保険車傷害特約に請求します。人傷社はその判決額をそれなりに尊重します。これでもらえる金額が14級でも100万以上差がつきます。

　人身傷害特約ですべて解決では大損します。

　謝るよりちゃんと補償せい！

（注）高齢者や被害者に過失割合が大きい場合はその限りではありません。 　

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　中断していましたが、再開します。 　

　人身事故で95％を占める、後遺障害のない、どちらかと言えば軽傷事故。それでも多くの場合に争点となるのが、

① 治療の継続による治療費請求

② 休業損害の証明

③ 慰謝料の妥当性

　前回は被害者が相手保険会社と交渉するケースを検証しました。それでは、この煩わし交渉を弁護士に依頼した場合をシミュレーションしてみましょう。

2、弁護士に依頼

① 治療費

　治療期間が3か月に及ぶ頃、相手保険会社が「そろそろいかがでしょうか？」と電話がかかってくるようになりました。まだ痛むと言って治療を伸ばしても担当者はだんだん強硬になってきました。そこで知人の紹介で弁護士の紹介を受け、相談したところ、「むち打ち」程度の軽傷では受任しないそうです。そこでホームページで交通事故に強いとある弁護士に相談しましたが、「後遺障害の等級が取れてからまた連絡を」との対応です。さらに検索してようやく数件目で受任してくれる弁護士事務所を見つけました。 　その弁護士さんは治療の延長を交渉し、なんとかあと1か月の延長を取り付けました。代理人・弁護士のおかげで少しの間、一心地です。 　

② 休業損害

　しかし休業損害の延長については弁護士もあきらめムードです。なぜなら、むち打ちで何か月も会社を休むなどそれ相当の医師の診断がなければ難しいと言われました。

　もっとも問題となっていたのは休業日額です。自営業者で所得は実態より少な目に申告していますが、その申告書の数字から相手保険会社は譲りません。現状、1日＝5700円の最低補償（自賠責）基準の算定額しかくれません。

　弁護士は「売上－経費＝所得」の計算を少し修正しました。売り上げから引かれている経費の項目で水道光熱費、損害保険料（自動車保険の掛け金、個人事業税）など、被害者本人が休業していても待ったなしにかかってしまう経費を所得に加算しました。これで相手保険会社の5700円から7000円にアップしました。これ以上の金額は総勘定元帳などを作成して交渉することになります。弁護士は税理士にお金をかけてまで立証書類を作成する増額効果が少ないこと、倫理的には申告書を基とすべきことから、これ以上は断念するようにとのことです。 　

③ 慰謝料

〇 自賠責保険の慰謝料計算　通院1日4200円、3か月間：2日に1回ペースで通院 ⇒　378000円

〇 任意保険の3か月慰謝料は　上と同じ頻度で通って　⇒　378000円

〇 赤い本基準のでは　同条件で　⇒　530000円

　（別表Ⅱ⇒むち打ちはここでみます）

　慰謝料はズバリ以下の表をみて検討してみましょう。

　傷害部分の慰謝料比較（単位　万円）

傷害部分慰謝料

治療期間

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　昨日の例の他、弁護士の仕事について等級認定後の賠償交渉によって獲得した金額のみを成果とし、「自賠責保険の金額を成功報酬の対象計算から控除して下さい」とする保険会社が少なくないようです。実例から説明します。（やはり仮名） 　

後遺障害等級は自然に決まるもの？

　大島先生率いるAKB法律事務所は本格的に交通事故業務に力を入れています。

『これからの交通事故は等級認定前から受任して、しっかり等級認定からお手伝いすること、初期対応することです。これこそ被害者救済であり、「等級が認定されてからまた来てください」などと言う旧来の事務所の姿勢ではダメです！』 　大島弁護士はこのような交通事故対応を掲げて、受傷直後から被害者に寄り添い、物損の解決、休業損害の請求、労災の手続きなど手続きはもちろん、病院同行を繰り返した末に後遺障害・被害者請求を行いました。そして12級を獲得、その後は紛争センターに持ち込み、あっさり赤本満額で解決を果たしました。 　依頼者は想像以上の高額の賠償額でびっくりです。何より大島先生は受傷直後から色々な手続きをしてくれた上、病院にまで一緒に来てくれ、一生懸命、等級の認定に尽くしてくれたので大満足です。

　大島弁護士は最後に弁特社（被害者側の保険会社）に弁護士費用特約を請求しました。後遺障害12級（自賠責で先に224万円獲得）に加えて最終受取額が700万円です。合計924万円に対して成功報酬を計算、1656000円の請求額です。 　

　しかし弁特社の担当者の支払い回答は・・・ 　

担当者：「大島先生、自賠責の224万は報酬計算から引いて下さいよ」 　

大島弁護士：「えっ？うちは受傷直後から等級認定も含めて仕事をしているのですよ」 　

担当者：「いえ、等級認定は医師が書いた診断書を出すだけなので先生の仕事ではないですよね？」 　

大島弁護士：「失礼な！本件は病院同行して、検査先に誘致して、陳述書を添えて・・・大変な作業で乾坤一擲、12級認定を勝ち取ったのですよ！」 　

担当者：「それなら事前認定（相手保険会社に認定業務を任す）すればよかったのではないですか」　 　

大島弁護士：「キーッ！」

　等級認定後の受任ならば当然として、確かに等級認定作業を「事前認定」つまり加害者側保険会社に任せれば、その事務所は立証作業を放棄しているのですから報酬計算に自賠責保険金額を含めないことは正当な考えです。しかし本件のように等級認定に関する立証作業と書類集積作業が代理人の腕の見せ所であり、むしろ賠償交渉より大変な作業となることもあります。

　後遺障害は被害者請求を基本とし、交通事故の初期対応を売りとしているAKB事務所のような弁護士事務所も増えてきました。さらに私のように「後遺障害の立証作業が事故解決の勝負どころ」と捉えている業者も存在します。「後遺障害の立証など無用、何もしなくても自然に等級が決まる」など、保険会社のあまりにも建前的、独善的な発想と思います。もちろん立証作業の効果薄い案件（足の切断のように見たままの障害）は除きますが。

　 　このように、なんとしても保険金支払いを削減したい保険会社と法律家の弁護士費用特約をめぐる争いは続きます。いい加減な仕事で多額の弁護士費用を請求する弁護士、行政書士が大勢存在するのが問題の根底です。それらの困った先生が存在する以上、保険会社の意地悪な支払い対応はなくなりません。真面目な大島先生の苦労は絶えないのです。 　

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　弁護士費用特約は交通事故で代理人を雇う場合、被害者にとって重宝する特約です。しかし普及率は上昇するも使用率は低く、まだ一般的な印象は受けません。しかも保険会社の支払い基準は不明瞭で、各社、各担当者、案件ごとにまったく統一的な運用が成されていません。また、依頼を受けた弁護士・行政書士が費用を依頼者からではなく、直接、保険会社に請求することから、保険会社ともめることが多いようです。

　さて、最近の払い渋り、いえ、支払額提示で面白い対応をした保険会社をある弁護士先生から聞きました。今回はそれを紹介します。（仮名とします） 　

弁護士に支払う報酬は人身傷害特約の支払い基準を超えた額から計算します

　AKB法律事務所の前田先生は被害者の後遺障害の申請を代理し、被害者請求にて等級獲得後、賠償交渉を経て解決させました。最終的な賠償獲得額は1500万円です。ここから着手金と成功報酬を合わせて252万円（旧日弁連基準報酬）を保険会社に報酬を請求したところ、請求額全額に応じられないとの返答です。その保険会社の計算とは・・・ 　

担当者：「本件の場合、弊社の契約に付帯していただいている人身傷害特約に先に請求して下されば700万円を支払うことができました。したがって弊社の特約を使わずに相手から獲得した賠償額は実質800万円と考えます。よって800万円に対する報酬を旧日弁連基準で計算します・・・

　800万円×（5％+10％）+9万円+18万円＝　147万円 をお支払いします。 　

前田弁護士：「えーっ！　頑張って後遺障害認定業務も行ったのですよ！」 　

担当者：「いえ、頑張ってもらわなくても弊社の人身傷害特約を使っていただければ、700万まではお支払できたのです。それを敢えて被害者請求を行ったので、弊社としては700万円を超えた額である800万円を対象として計算します。」

　 前田弁護士：「そりゃないよ～」

　この担当者の払い渋り、いえ、報酬計算には思わず「座布団一枚！」、一休さんのとんちを見るようです。このような鮮やかな（へ）理屈を持ち出す保険会社、さすがとしか言いようがありません。

　しかし本例の場合、契約者（代理人 弁護士）の意向は、あえて人身傷害特約を請求せずに相手に賠償請求をすることです。契約者の代理人が行った一連の作業とその成果を尊重しない保険会社の姿勢はやはり問題があると言えます。これを弁護士費用特約のスタンダードな報酬計算とすれば、金融庁だけではなく契約者からも非難は避けられないと思います。　 　

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