膝蓋前滑液包炎（しつがいぜんかつえきほうえん）
上の赤○は膝蓋前皮下滑液包、下の赤○が脛骨粗面皮下滑液包
（１）病態
膝蓋前滑液包は、皮膚と膝蓋骨、膝のお皿の間に位置しており、膝に対する摩擦を和らげ、膝関節の可動域を最大にする役目を果たしています。
交通事故では、多くが自転車で転倒、膝を強く打ったときに発症しています。頻繁な膝の曲げ伸ばしで発症することもあって、Housemaid’s Knee（女中膝）とも呼ばれています。 続きを読む »
珍しいケースですが、生活保護受給者が交通事故の被害にあったとき、どのように進めていけばいいのでしょうか。
まず、基礎知識として、保険会社から受け取った慰謝料は収入とみなされるため、自治体に生活保護費を返還する必要があります。しかし、慰謝料全額を返還するという訳ではなく、「保護金品に相当する金額の範囲内」と定められているため、受給した生活保護費の範囲内で問題ありません。
そのため、交通事故被害者になった場合は自治体（福祉事務所）に連絡し、担当するケースワーカーから返還額について指示を受けるのが望ましいと思います。 ～生活保護法第63条（費用返還義務）～
被保護者が、急迫の場合等において資力があるにもかかわらず、保護を受けたときは、保護に要する費用を支弁した都道府県又は市町村に対して、すみやかに、その受けた保護金品に相当する金額の範囲内において保護の実施機関の定める額を返還しなければならない。 返還する費用は「交通事故発生日から最終治療日までの間に受給した生活保護費と利用した医療・介護サービス費用」です。例えば、上記期間に受給した生活保護費が50万円、保険会社から受け取った慰謝料が100万円の場合、50万円を返還し、50万円が収入となりますので、50万円を得たことを申告する必要があります。
尚、手元に残った金額によっては、生活保護の停止・廃止となる場合もありますので、その点は注意が必要です。よく言われているのは、半年分以上の収入があった場合には生活保護費の廃止、それには至らない収入があった場合には停止というものです。 まずは、解決までのストーリーを描くことが大切です。後遺障害が見込まれるのか否か、治療期間はどれくらいかかりそうなのか、過失はどれくらいになりそうなのか等、判断するポイントがいくつもありますので、知識のある専門家にお問い合わせいただくことが望ましいと思います。
酷暑止まぬまま９月に突入です。今日は防災の日、２０２３年９月１日は関東大震災からちょうど100年です。今後３０年間に、同クラスの地震の発生確率は70％！、それは明日かも知れないのです。
アニメ「鬼滅の刃」の時代設定は大正初期です。恐らく、関東大震災（大正12年＝1923年）の起きる前に物語は完結しているはずです。なぜなら、劇中、浅草のシーンで、凌雲閣（りょううんかく）が見られます。当時、日本一の高層ビル（12階）は震災で崩壊し、解体されました。
もし、都心でこのクラスの地震が起こったら、首都機能は麻痺、あらゆる交通は不通になり、治療機関も野戦病院となります。交通事故業務など、当然に中断となります。それ以前に、まず自分たちの命の保全が優先されます。情報の確保、避難の段取り、あらゆるシミュレーションが必要となります。
コロナからようやく経済活動の復活をみた今年ですが、今度は震災渦を覚悟しています。またしても、業務が滞ってしまうのでしょうか？ 近年では東北の震災が参考になりそうです。当時はガソリン不足、電気の使用制限、生活物資の流通が滞るなど、信じられない事が続きました。ただし、それらは数日で回復を見せましたので、日本は災害復旧が得意な国だなぁと、感心したものです。
交通事故の発生も一瞬は滞りましたが、東北の復旧で建設ラッシュになり、物流、人の動きが活発化、交通事故の発生数はすぐに回復しました。その点、３年間のコロナ渦の方が、交通事故の発生数に大きな減少を見た気がします。テレワークでの通勤減少、旅行制限、イベント自粛・・人が動かないのですから、当たり前に交通事故は減ります。前回のスペイン風邪から100年、パンデミックが一番の痛手かもしれません。 事務所は、水の備蓄（2ℓのペットボトル×25本）、非常食3日分を備えています。今日、amazonで懐中電灯を買い足しました。日頃の備蓄はもちろん、何よりも心構えです。防災意識を常のテーマとしていきたいと思います。
（４）後遺障害のポイント Ⅰ. 2014年の無料相談会で、この傷病名が記載された診断書を発見しました。
一般的に、膝離断性骨軟骨炎は、スポーツによるストレスの繰り返しで発症するものであり、交通事故とは関係のない傷病名と理解していました。初診の救急病院の診断書には、左鎖骨骨折、右膝捻挫と記載されています。右膝離断性骨軟骨炎は、最後に診察を受けた医大系膝関節外来の専門医が診断したものです。
これで、ピンときました。初診の整形外科医は、XPで右膝をチェック、骨折がなかったので、右膝捻挫と診断したのです。「静かにしていれば、その内、治る？」 これでスルーされたのです。
「なにか、スポーツをやっておられました？」・・被害者は、趣味でジョギングをしていたのですが、事故後1ｶ月でウォーキングを開始した頃から、右膝に痛みを感じるようになり、3ｶ月を経過してジョギングに復帰すると、突然の激痛で膝が曲がらなくなったとのことです。ネット検索で医大系病院の膝関節外来を受診、右膝関節離断性骨軟骨炎と診断され、関節鏡視下で修復術を受けたとのことです。
受傷6ｶ月で症状固定、膝関節に機能障害はなく、圧痛と動作痛が認められました。左鎖骨骨折で12級5号は問題ないとして、右膝関節は神経症状で14級9号が認定されました。膝に関しては事故との因果関係に疑問が残りますが、14級が併合されても等級が上がりません（併合12級）ので、”ついでに”認定された印象です。 Ⅱ.
膝離断性骨軟骨炎（しつりだんせいこつなんこつえん）
骨の間に欠片が挟まると、痛み、運動制限を生じます。
（１）病態
膝関節の中に大腿骨の軟骨が剥がれ落ちてしまう障害のことです。
血流障害により、軟骨下の骨が壊死すると、骨軟骨片が分離し、進行すると関節内に遊離します。 （２）症状
初期では、運動後の不快感や鈍痛の他は、特異的な症状の出現はありません。関節軟骨の表面に亀裂や変性が生じると疼痛も強くなり、日常の歩行でも支障を来します。
さらに、骨軟骨片が関節の中に遊離すると、膝の曲げ伸ばしで、引っかかり感、ズレ感を生じ、関節に挟まると、激痛を発症、膝がロックして動かなくなってしまいます。
一般的には、スポーツで、走行、跳躍、肘の回転などを繰り返し行うことで、関節に負担が蓄積して発症すると考えられています。
関節遊離体は、1～2cmの大きさです。
関節液の栄養を吸収して大きくなることがあります。自然に消える、小さくなることはありません。 （３）治療
ロッキング症状、激痛があるときは、関節鏡視下で、生体吸収性ピンを用いて遊離、剥離した骨軟骨片を、欠損部に元通りに修復するオペが実施されています。
遊離した骨軟骨片の損傷や変性が著しいときは、自家培養軟骨の移植術が行われています。 ◆ ...
さんさんと輝く太陽の下が湘南のイメージですが、本日は日が落ちた夜八時、帰宅ラッシュとなったJRのつり革にしがみつき１時間、サザンの「希望の轍」が鳴って茅ヶ崎駅に到着です。
さらに、駅から歩く事１５分、クライアントさま宅にて出張相談です。重傷で入院中、かつ面会が難しい場合、取り急ぎ、ご家族との打合せをします。初動の段階で手をこまねいている場合ではないからです。
交通事故に限らず、何事も最初の一手が大事です。初期のつまずきによって、解決が難航することは珍しくありません。今回は代理店さまの協力を得て、スピード対応となりました。早いことは常に良い事です。
残念ながら、秋葉事務所への相談は遅れがちです。初めて交通事故に遭った被害者さん、その多くは相手保険会社の主導で進められ、ある時疑問が生じてから動きます。また、その動きもネットで検索された華麗なHPに誘導されて弁護士へ。ところが契約までは熱心でも、その後は「診断書を待っています」とだけの対応に終始・・・事故初期の様々な手続きに難儀して、後遺障害の立証で右往左往、その時点でようやく、弊所HPにたどり着くようです。 「時すでに遅し」にならないよう、被害者さんが早めにたどり着くことを祈るばかりです。その点、各方面の紹介は有難く、何より、被害者さんが最初から安心して解決へ進めることになります。本件も安心のレールに乗せたいと思います。
膝蓋骨々軟骨々折・スリーブ骨折 （しつがいこつこつなんこつこっせつ） 膝蓋骨シリーズ最後は、骨折、打脱臼を含め、後遺障害のポイントを解説します。 （１）病態
膝蓋骨の裏の軟骨面は、大腿骨の前面の軟骨と関節を形成しています。これを、膝蓋大腿関節と呼びます。
膝蓋骨々軟骨々折は、若年の女性に多く、膝蓋骨脱臼に伴うもので、膝蓋骨の内側に小さな軟骨片が残置しています。膝蓋骨が脱臼するとき、元の位置に戻るときに、大腿骨の外側の突起と膝蓋骨が衝突し、こすれあって、膝蓋骨軟骨々折が起こるのです。交通事故では、膝蓋骨脱臼後に軟骨々折を発症しています。 （２）症状
膝の曲げ伸ばしで、痛みが生じます。
（３）治療
手術により、骨片を元の位置に戻すか、除去して固定します。スリーブ骨折は、10歳前後のサッカー、野球少年に多い膝蓋骨下端の剥離骨折で、骨片が小さく見逃されることが多いので要注意です。治療としては、保存的にギプスによる外固定を3～5週間行われています。 （４）膝蓋骨 骨折、膝蓋骨 脱臼、膝蓋骨 骨軟骨々折における後遺障害のポイント Ⅰ.
膝蓋骨脱臼（しつがいこつだっきゅう）
左から、正常・亜脱臼・脱臼
（１）病態
膝蓋骨脱臼とは、膝のお皿が、膝の正面の本来の位置から外れることで、膝の構造・形態的特徴から、ほとんどは、大腿骨に対して外側に脱臼しています。膝蓋骨は膝の輪切り図では、大腿骨正面の溝にはまるような位置にあります。膝蓋骨が溝を乗り越えて外れることを脱臼、乗り越えてはいないが、ずれることを亜脱臼と呼びます。
膝蓋骨は、太ももの側では大腿四頭筋という強い筋肉に、すねの側では膝蓋腱という線維につながり脛骨に連結しています。膝蓋骨は、曲がった膝を伸ばすときに、滑車のような役目で大腿四頭筋の筋力を脛骨側に伝えるサポートをしています。
膝蓋骨脱臼は10代の若い女性に多く発症し、スポーツ活動中などに起こります。膝蓋骨脱臼は、ジャンプの着地などで筋肉が強く収縮したときや、膝が伸びた状態で急に脛骨を捻るような力が加わったとき、膝蓋骨を打撲したときに発症していますが、元々膝蓋骨が脱臼しやすい身体的条件、膝蓋骨に向き合う大腿骨の溝が浅い、膝蓋骨の形成不全、膝蓋腱の付着部が外側に偏位しているなど、遺伝的要因のある人に起こりやすいといわれています。 （２）症状
脱臼したときは、膝に強い痛みや腫れを生じます。脱臼を発症しても、多数例で膝蓋骨は病院に搬送される前に、元の位置に戻ります。
続きを読む »
膝蓋骨々折（しつがいこつこっせつ）
（１）病態
膝蓋骨は、膝関節の前方に位置し、膝のお皿と呼ばれる丸い骨のことです。膝蓋骨は、裏側の軟骨部で大腿骨と関節を有し、膝の曲げ伸ばし運動を滑らかに行い、膝関節の動きの中心としてサポートする役目を果たしています。
私は、自動車で言えばバンパー、つまり、膝関節への直撃を和らげる衝撃吸収装置の役目も果たしていると考えているのですが、どの医学書にも、そのような記載はありません。膝蓋骨＝膝のお皿が割れることで、内部の大腿骨＆脛骨、靭帯や半月板など、膝関節を構成する重要なパーツが守られる？ことがあるようです。
交通事故では、自転車、バイクと自動車の衝突で、車のバンパーで直撃を受ける、はね飛ばされて膝から転落する、ダッシュボードに膝部を打ちつけることで発症しており、膝部の外傷では、もっとも多発している骨折です。
（２）症状
症状は、強い痛みと膝関節の腫れが出現、膝を自動で伸ばすことができなくなります。骨折のパターンは、横骨折、縦骨折、粉砕骨折の3つです。 （３）治療
骨片の離開のないときは、保存的に4～6週間程度のギプス固定がなされます。膝を伸ばす大腿四頭筋が急激に強く緊張する、つまり、介達外力により骨片が上下に離開した横骨折では、オペにより、キルシュナー鋼線とワイヤーで8の字固定が行われています。
（４）後遺障害のポイント Ⅰ. 秋葉事務所では、大人の脛骨顆間隆起骨折を、前十字靱帯損傷と捉えてアプローチしています。
相談に来られる被害者さんの多くは、医師から「様子をみましょう」とだけ、さらに弁護士に委任したものの、終始「診断書を待っています」とだけ・・・無為無策で不安になった方々です。これら発見が遅れたもの、発見するも放置され陳旧化したものですが、まずはLachman（ラックマン）テストを行い、脛骨の前方引き出しの度合いを確認しています。
膝を15～20°屈曲させ、前方に引き出します。前十字靱帯損傷では、脛骨が異常に引き出されます。
Ⅱ.
脛骨 顆間隆起骨折（けいこつ かかんりゅうきこっせつ）
（左図）右膝関節の正面骨格図、（右図） 𦙾骨近位端の後方図
（１）病態
8～12歳の小児に好発、成人でも発生している前十字靭帯付着部の剥離、裂離骨折です。前十字靱帯損傷と同じですが、交通事故では、自転車やオートバイの転倒、田んぼや崖下への転落で発生しています。 続きを読む »
お盆休みですが、金融機関である保険会社は暦通りに営業しており、総合病院も同じく開いてます。お盆の間に診断書の記載や書類の類は割と進むものです。今回は新宿へ。診断書類の依頼ですが、ちょうど買い物もありましたので、都合が良かったのです。
歌舞伎町のゴジラ
歌舞伎町を抜けて青梅街道を西へ、損保ジャパンビルを見上げる歩道橋を渡ります。30年前、ここに通っていたんだよなぁ。当時の早朝、この歩道橋でリゲインのCM撮影に出くわしました。「２４時間、戦えますか～ ...
（４）後遺障害のポイント Ⅰ. 後遺障害の対象は、膝関節の可動域制限と疼痛です。弊所の経験則では、脛骨顆部骨折の多くで「4分の3以下の可動域制限」＝12級7号が認定されています。
20年前までは、「2分の1以下の可動域制限」＝10級11号も多く認定されていたそうですが、関節鏡術が進化したこともあり、10級11号は減少傾向となっています。いずれも、可動域制限の原因を画像で示す必要があります。3DCTで変形骨癒合を、MRIで軟骨損傷、併発した靭帯損傷の程度を立証しなければなりません。
総じて、この部位の骨折からは軽重様々な障害を予断する必要があります。基本通り、受傷時～症状固定時までの画像を見守りながら、立証計画を策定します。後遺障害申請はくじ引きではありません。回復努力を第一としつつ、あらゆる認定パターンを念頭に観察していく必要があります。 可動域制限の実例 👉 １２級７号：脛骨プラトー骨折（４０代男性・千葉県） Ⅱ.
脛骨顆部骨折（けいこつかぶこっせつ）
（１）病態
診断書には、脛骨顆部骨折、脛骨近位端骨折、脛骨高原骨折、プラトー骨折と記載されています。年配の医師は、脛骨高原骨折、脛骨近位端骨折、若手の医師はプラトー骨折、脛骨顆部骨折と記載する印象ですが、いずれにしても、同一の傷病名です。
脛骨の上端部の外側部を外顆、内側部を内顆と呼んでいます。脛骨顆部骨折は、外顆に多く、陥没骨折の形態となるのが特徴です。脛骨顆部骨折は、膝に衝撃が加わった際に多く発症します。膝に対する衝撃なので、脛骨顆部骨折は単独で起こることは少なく、通常は、膝の靭帯損傷や脱臼、膝蓋骨骨折、半月板損傷などを合併しています。
イラストでは、骨の上端部がホンの少し骨折したイメージですが、軟骨損傷を伴い重傷です。上肢・下肢とも、関節部の骨折は関節の運動制限や骨癒合の不良を残し、難治性です。 （２）症状
症状は、受傷直後から、激痛、腫脹、膝の変形、痛みによる運動制限などが出現し、ほとんど歩くことができません。 （３）治療
診断は、単純XP撮影が中心ですが、軟骨損傷、靱帯損傷、半月板損傷などを想定するのであれば、MRIや関節鏡検査が有用です。
脛骨顆部は海綿状の骨であるところから、骨欠損部には骨移植を必要とし、強固な内固定が得られにくいのが特徴です。転位のないものは、保存的にギプス固定となりますが、多くは手術となります。
陥没骨折では、膝部外顆関節面の軟骨損傷を伴うことから、後遺障害を遺残し、5～10年の経過で、深刻は変形性関節症に発展することも予想されます。
上のイラスト、① ② ③ は、外顆部の骨折と陥没骨折です。
④ ⑤ ⑥ では、外顆、内顆、全体の骨折で、陥没変形をきたしています。
② ④ では腓骨の骨折を合併することもあります。
② の陥没骨折に加えて骨折片転位が認められるときは、関節面を戻すとともに、骨折片をスクリューまたはプレートで整復、内固定術が行われています。このタイプは関節面の壊れ方がひどくなるため、後遺障害を残しやすく、正確な整復には、医師の技術と経験則が必要となります。
続きを読む »
【事案】
原付バイクで幹線道路を横断の際、右方よりの自動車と衝突、大腿骨の股関節脱臼骨折と鎖骨の骨折。股関節は人工関節置換術を施行したが、鎖骨は観血的手術を避け、外部からバンド固定＆保存療法とした。高齢者の場合、プレート固定を避ける傾向。
クラビクルバンド
【問題点】
外見上、左右差が分かるほどの変形はなかった。 【立証ポイント】
それでも、変形で12級5号が認められれば、併合で等級が一つ繰り上がるので、簡単に諦めることはできない。改めて、受傷初期からのレントゲン、ＣＴを経過的に編集、変形癒合に至るまでの画像を打ち出し、添付した。
変形の認定はあくまで外見からの判断であるが、鎖骨の癒合状態から認定を引き出した。甘めの認定に助けられたと思う。 （令和５年５月） ※ 併合の為、分離しています。
【事案】
原付バイクで幹線道路を横断の際、右方よりの自動車と衝突、大腿骨の股関節脱臼を伴う骨折となった。即座に人工関節置換術を施行した。診断名は大腿骨の骨頭下骨折、頚部より骨頭寄りの骨折のよう。
【問題点】
事故状況から、バイク側の過失が大きく、相手保険会社から一括対応（治療費の直接払い）はされなかった。また、人身傷害も未加入なので、国保のみ頼りの治療となった。それ以外は自己負担と覚悟していたところ、見かねた代理店さまより紹介となった、。
また、本件の特異な点は、介護保険を使って、入院下での集中リハビリとした点です。介護保険に対しても第３者行為届を記載・提出した。次いで、市役所から「国保の第３者届も提出お願いします！」と、弊所に電話が鳴った。どうやら忘れていたよう。 【立証ポイント】
人工関節なので10級11号は確実であったが、介護保険による治療費のレセプト収集など、いつもより取集する書類は多かった。提出後も、事故状況の回答書が要請された。さらに、介護保険使用に関する資料の提出も要請された。任意社の介在の無い場合、審査は慎重になるので仕方ないと言えます。
これらに丁寧に対応を続け、確実に10級11号の認定とした。予想通り、重過失減額から20％保険金が控除されたが、まったく何も保険金が入らないと思っていた依頼者さまにとっては、恵の保険金となった。
賠償交渉が無い事故だと、弁護士は腰が引けてしまいます。このような自身の責任が大きい事故で、困っている被害者さんは多いと思います。 （令和５年５月）
本日は事務所の暑気払いで一杯。昨年にオープン、鮨とおでんを打ち出したお店に入りました。 感想は、とにかく、素材がすこぶる良い、どの料理も仕入れで勝負が決まったような料理のオンパレード、どれも美味しいの一言。ただし、食材の良さから、値段は少々張ります。接待に使うにはカジュアルな店内、ワイワイガヤガヤの居酒屋とも違う。料理勝負とも言えますが、このようなコンセプトのお店が八丁堀で根付くのか、今後の利用も楽しみです。 お刺身、出汁かけ卵焼きも間違いのない味でしたが、中でもワサビだけをネタの手巻き鮨に衝撃を受けました。最初、ツーンと大波がきますが、割とすぐにツーンが引いていきます。後は、ワサビの妙味＋シャリの甘味がちょうどよく残ります。癖になる手巻きでした。
続きを読む »
梨状筋症候群（りじょうきんしょうこうぐん）
【事案】
自転車で直進中、右脇道からの自動車の衝突を受けて転倒、左大腿骨頚部を骨折後、人工関節置換術を施行した。
【問題点】
人工関節の手術後、リハビリを計画していたが、持病での手術入院、さらにコロナ院内感染と、めまぐるしく治療が重なり、落ち着いてリハビリを進めることが出来なかった。何より、病院がコロナ治療と一緒にレセプトを作成したため、公費となるコロナと、健保扱いとなる事故を分けなければならなくなり、5か月も待たされた。 【立証ポイント】
それでも、人工関節なので10級11号は確実であった。レセプトの欠損を説明して提出したが、自賠責は律儀に「書類が揃ってから！」と書類を返してきた。仕方なく、レセプトを待った。また、必要性の薄い可動域計測も追記要請され、それにも対応して再提出、今度は１か月も待たずに認定票が返ってきた。正直、提出書類に関して、もう少し柔軟性が欲しいと思った次第。
（令和５年７月）
今週は火曜日に茨城県ひたちなか市、そして、本日は大阪府吹田市18：00の病院同行です。 関西に着いて最初に気を付けることは、何と言ってもエスカレーター、右側ステイがルールです。エスカレターの左右どちら側に立つのか？ これは日本のどこで分かれるのでしょうか・・テレビ『秘密のケンミンショー』で調べてもらいたいところです。
吹田駅は大阪の中心部に近いベットタウンです。駅周辺の整備も行き届ているようで、住みやすい街と言われています。植え込みや花壇も多く、とくにこの季節、日差しをさえぎる街路樹が大変にありがたい。この街に○ックモーターはないのかな？
さて、今回のミッシションですが、再請求の提出書類の依頼です。医師面談で主治医の先生と打合せしました。遠方の病院同行では、毎度、医師や受付の方に怪訝な顔をされるものですが、ごく手短に同行の趣旨を説明すれば、ほとんど理解を得られるものです。病院・医師との折衝において多弁は禁忌です。
新大阪駅にて、たこ焼きで夕食を済ませ、20時発の「のぞみ」に滑り込みました。今日の日付の内に余裕で戻れそうです。
今回は自撮り写真を控えます。道頓堀まで足を延ばしてグリコポーズをしたいところですが、この節、「仕事中に観光とは何事か！（怒）」とお叱りを受けそうです。
大阪出張の過去記事 ⇒ グリコとマリコ
