今日は佐藤が担当します
要指導医薬品とは、次のアからエまでに掲げる医薬品のうち、その効能及び効果において人体に対する作用が著しくないものであって、薬剤師その他の医薬関係者から提供された情報に基づく需要者の選択により使用されることが目的とされており、かつ、その適正な使用のために薬剤師の対面による情報の提供及び薬学的知見に基づく指導が行われることが必要なものとして、厚生労働大臣が悪事・食費寧製審議会の意見を聴いて指定するものである。
ア その製造販売の承認の申請に際して、新法第14条第8項第1号に該当するとされた医薬品であって、当該申請に係る承認を受けてから厚生労働省令で定める期間を経過しないもの
イ その製造販売の承認の申請に際してアに掲げる医薬品と有効成分、分量、用法、用量、効能、効果等が同一性を有すると認められた医薬品であって、当該申請に係る承認を受けてから厚生労働省令で定める期間を経過しないもの
ウ 新法第44条第1項に規定する毒薬
エ 新法第44条第2項に規定する劇薬
膝蓋骨とは、俗にいう、膝の皿のような骨です。これは、大腿骨の遠位端(太ももの骨の一番下)付近で浮いているように存在しています。
この骨の役割は、一般的に膝関節(靱帯等を含む)を守ったり、大腿四頭筋の機能を助けたりすること等と言われているそうです。
もし交通事故で膝蓋骨を骨折した場合、最初は保存的にギプス固定し、その後の治療方法としては(1)手術か、(2)保存療法、等を選択することになります。前者は、基本的にキルシュナー鋼線、ワイヤーでの固定術を指します。簡単に言えば、膝蓋骨が割れていくつかに分かれた場合に針金で固定する方法です。
これに対して後者は、膝蓋骨が少し欠けているレベルでしか折れていないような場合に、くっつくのを待つことをいいます。
膝蓋骨が骨折した場合、症状としては、痛みが出ることがありますが、上記したように、少し欠けたレベルであれば、痛みが出ない場合や、怪我をしてからしばらくすると痛みが消える場合があります。
相談者の中には、膝蓋骨骨折で膝の動きが悪くなっているので、可動域制限で等級が認められるかという相談される方がおりますが、基本的に可動域制限で等級が認められる可能性は低いです。何故なら、膝蓋骨が膝の屈曲運動で影響が出ることは少ないからです。痛みで曲がらないことはよく伺いますが、痛みはいずれ引くものなので、可動域制限では等級は認めにくいのです。よって、骨の癒合後(事故から半年後?)、まだ痛みが残存している場合、14級9号か12級13号が認められる可能性があります。
この点、膝蓋骨骨折後、痛みが残存しているだけでなく、(遊離)骨片が残存している場合があります。これらはレントゲンでも確認できることはありますが、(3D)CTで確認して頂くようにすることをお勧めします。
ただ、膝蓋骨を骨折しても、身体機能に影響はほぼ無いため、仮に遊離骨片が存在していたとしても、12級13号が認められることは少ないです。また、中途半端に癒合している場合もあり(遊離していない)、14級9号が認められる可能性が高いと言えます。
事務所のメンバー全員がイラストになりました。斉藤先生による、ほのぼの調です。
秋葉事務所では、目、耳、鼻、口など、感覚器の障害で多くの立証に成功しています。
特に器質的損傷のない、多くはムチ打ちなど頚椎捻挫 由来の症状について、粘り強く認定を引き出しています。これは簡単なことではありません。
確かに顔面部の骨折や、明らかな脳損傷、脊髄損傷があれば、「視野が狭くなった、難聴になった、匂いや味がしなくった」事について、因果関係に疑いはありません。しかし、「ムチ打ちで嗅覚が無くなった?」事を信用していただくのは本当に大変、茨の道なのです。
本例も秋葉事務所、山本の執念で認定を勝ち取りました。長期にわたる慎重な審査で、症状を「信じて」頂いた、自賠責・調査事務所にも毎度、感謝しています。
12級相当:嗅覚障害、14級相当:耳鳴り(30代女性・東京都)
【事案】
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当たり前ですが、後遺障害の審査に被害者さんの職業や素行、性格が影響することはありません。障害の有無は医学的な証明によって判断されます。
しかし、しかしですね・・長くこの仕事をしていますと、どうも疑われやすい職業、信用されやすい職業があるような気がします。加えて事故後の交渉にて、相手や保険担当者を怒鳴りつけるなど、紳士的な態度を取れない被害者さん、不当・過大な賠償請求をする被害者さん、この方たちも、後の後遺障害審査にそのイメージが影響することを忘れてはならないのです。
怖い人、悪い人、被害者意識の強すぎる人の主張する「痛みが残った」は信用度が下がるのです。それは「症状を推論する」14級9号では顕著でしょう。本件は「鎖骨が変形したのか?」が問われる審査です。初回は実にあっさりと非該当でした。腹立たしさの中、微妙な変形を必死に立証、異議申し立てでなんとか12級5号を勝ち取りました。
被害者さんがもし、一部上場企業のエリート社員で、加害者や保険会社に穏やかに接していたら・・初回申請であっさり認定を得ることができたかも、と思ってしまうのです。
非該当⇒12級5号:鎖骨粉砕骨折 異議申立(30代男性・埼玉県)
【事案】
タクシーに乗っていたところ、タクシー運転手が信号無視で交差点に進入し、右方から自動車が衝突した。事故の衝撃で鎖骨を粉砕骨折し、救急搬送された。
【問題点】
鎖骨の骨幹部を骨折していたが、受傷直後の画像を確認したところ、可動域に制限が生じてもおかしくないレベルであった。しかし、事故当初は20代と若く、手術した医師の腕がよかったこと、事故から1年6カ月近く経過していたことから、回復状態がよく、相談に来られた時には可動域はかなり回復していた。
しかし、外見上、微妙であるが左右差が出ていたこと、疼痛がいまだ残存していることから、これらを立証して等級を狙う方針を打ち立てた。
医師に症状固定して頂き、鎖骨の変形も認めてくださったので、後遺障害診断書にまとめて頂くことに成功した。その後、写真も添付して外見上に左右差があることを証明しようとしたが、写真撮影時に服を脱いでいただいたところ、芸術的な刺青が出現、一緒に写る事になった。この写真を添付して被害者請求をしたが、申請から1ヶ月も経たないうちに非該当が届いた。
【立証ポイント】
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前回で子供が骨端線や骨端核を損傷しても、後遺障害等級が認められる可能性は極めて低いことを述べました。しかし、他方で、骨端線や骨端核を損傷しているだけではなく、同じ部位で骨折もしている場合があります。
骨折しているかどうかはレントゲンで確認できる場合もありますが、関節等を骨折している場合がありますので、わかりやすいCT画像での確認も医師にお願いしてみてください。
子供の場合は大人に比べて骨折後の骨の癒合するスピードが速く、回復が早いです。よって、子供の場合は、大人に比べて骨折でも等級を狙うのが難しくなります。
ところが、稀に骨折後、骨片が残存する場合があります。痛みが続いており、かつ骨片が残存している箇所と一致している場合には、14級9号、12級13号が認められる可能性があります。
先程述べたように、子供は大人よりも骨の癒合スピードが速く、回復が早いです。よって、等級を狙うのであれば、事故から半年が経過した場合、すぐに症状固定をする必要があります。
この点、症状固定せずに、数カ月で完治できるのであれば、医師と相談して検討した方がいい場合があります。骨片の場合ですと、手術する必要性も検討しなければなりません。
子供にその判断を求めるのは現実的ではありません。
親や親戚の大人、主治医が、子供にとって何がいいのかを真剣に考える必要があります。
子供のお怪我には、損傷部位だけではなく、症状固定時期にもご注意を。
患者と医師の関係は、後遺障害の認定にとても大切です。信頼関係がなければ、診断書に症状を克明に記録していただけません。私達は毎度医師との折衝に心を砕いていますが、順調に進むか否かは今まで通ってきた被害者さんの態度次第なのです。
本件は相当の苦戦を覚悟しましたが、医師の協力であっさりと等級認定を得ました。医師の本音は「診断書など面倒」なのです。その点、運が良かったのかもしれません。被害者さんは常に自己責任においてよいドクターを選び、関係を良好に保たねばなりません。
併合14級:頚椎捻挫、腰椎捻挫(40代女性・神奈川)
【事案】 自動車運転中、交差点で右折のため一時停車中、後続車の追突を受ける。直後から頚部・腰部痛、手・足のしびれ、頭痛や吐き気等の神経症状に悩まされる。
【問題点】
むち打ちながら、事故から10ヶ月近く治療費を相手方保険会社から支払って頂けたが、保険会社もこれ以上は出せないという通知が届き、相談に来られた。 すぐに症状固定して後遺障害申請をする方針で固まったが、主治医との関係があまりよろしくない様子。また、6ヶ所近くもこれまで病院を転々としてきており、診断書や画像等の集積、分析が困難であった。
【立証ポイント】
医師は患者に対してあまり好意的ではないような印象であったため、心して病院同行を望んだが、案に反して後遺障害診断書に画像所見の記載や神経学的検査を丁寧に実施してくださった。また、相談者の今後の仕事の復帰を望んでいることなど、今後どのような治療を目指せばいいのか丁寧に説明して頂けた。
ムチ打ち、腰椎捻挫など、器質的損傷を伴わない症状の場合、MRIを提出しないで14級9号が認定されることは、0とは言いませんが極めて稀です。
本件は被害者請求を選択しながら、MRIの提出を漏らしてしまい、苦労して異議申立てを行い、14級認定となりました。単なる捻挫ではない、神経症状が生じたからこそ後遺障害として判断していただけるのです。その場合、医師の指示でMRI検査を行うことに大きな意味があります。
事前認定では、提出書類の集積を相手保険会社に任せることになります。仮にMRIや必要な資料の提出を漏らして非該当となっても、原因はわからないままでしょう。そのような意味からも、被害者請求は手続きに透明性があると言えます。
非該当⇒併合14級:頚椎捻挫、腰部打撲(40代男性・神奈川県)
【事案】
自動車搭乗中、直進道路脇で一時停車の際、後続車の追突を受ける。直後から頚部痛、腰部痛に悩まされる。 半年後に後遺障害を申請したが、結果は非該当であった。
【問題点】
診断名は、首はむち打ち、腰の方は打撲であった。医師はMRI撮影を頚、腰双方で実施しており、かつ通院回数も100回を超えていた。しびれなどの神経症状は顕著ではなかったが、申請すれば14級が認められたであったと考える。話を聞いてみると、被害者請求を相談者自らが行っていたが、MRI画像を提出していない可能性が浮上してきた。
【立証ポイント】
MRIの提出漏れが原因と考えられる。しかし、異議申立を成就する為には、MRI画像を新たに提出するだけではなく、症状固定後も症状が残存していること、継続していることを医師に診断して頂く必要がある。
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後遺障害を審査する自賠責保険・調査事務所は審査上不足あれば、申請後であっても、病院への「医療照会」や「画像の追加検査の依頼」との形で、資料を補完する作業を進めます。しかし、症状固定日までに必要な検査を実施し、記録を診断書に残しておかなければ、改めての検査や診断を病院が拒むことがあります。事務上、症状固定日で事故治療との関連は絶たれた、と考えるからです。
他にも症状が変化・改善した、本例のように被害者さんの事情で病院に通えなくなった等、様々な障壁が生じるのです。したがって、基本的には症状固定日までに必要な立証作業を終えなければなりません。
後遺障害を審査する調査事務所が毎回、柔軟な対応をしてれくれるとは限りません。その点、本例は助かりましたが、挙証責任は被害者にあり・・自らが訴え、資料を提出しなければ、後遺症は無かったことになってしまうのです。
11級7号:腰椎圧迫骨折(50代男性・神奈川県)
【事案】
バイクで走行中、交差点を左折した直後に相手方自動車が反対車線から右折進入してきて接触、転倒した。救急搬送後、入院した。診断名は第一腰椎圧迫骨折。
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本日、夕方より明日の新潟相談会に向けて移動です。
現在、明日の新潟はもちろん、山梨、多摩(西東京)のご参加を受け付けております。ご参加希望の方は事務所宛にお電話を下さい。
この機会を逃して頂きたくない理由があります。
★ 昨日の相談者さまの例
相談者さま:「相手保険会社の提示額を見て頂きたいのですが」
秋葉:「はい、相談会では弁護士が分析・回答します。ところで後遺症は残りませんでしたか?」
相談者さま:「はい。もう、保険会社に後遺障害診断書を提出しちゃいました。」
秋葉:「MRIなど必要な検査をしましたか?」
相談者さま:「いえ、レントゲンだけです。」
秋葉:「それでは非該当の可能性が高いです。必要な検査を行い、診断書の内容を精査しなけばダメです。」
相談者:「どうしたら良いでしょうか?」
秋葉:「せっかく弁護士費用特約もあるのですから、弁護士に委任して、提出書類を戻して頂き、等級が確実に認定されるよう、提出し直しましょう。」
このように、ギリギリ首の皮一枚で後遺障害認定を取り戻すことができるかもしれません。本件のように、弁護士費用特約が適用できることすら気づかないこともあります。実にもったいない。後遺障害が認定されるか否かで手元に入る賠償金は200万円も変わることがあるのです。
交通事故被害者は常に「知らないと損をする」構造なのです。早めの相談が望ましいのですが、「とにかくご相談を!」お願いします。間に合うかもしれません。
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相談会では毎回のように「相手が任意保険に入っていません!」との相談があります。
無保険車による被害者さんは泣き寝入りする可能性があります。方々に相談に赴きますが、ほとんどが「自身の人身傷害に請求して終わりですね」との回答で終わりです。多くの法律事務所でも受任案件として対応してもらえません。相談を受けた弁護士は「被害者が自身の保険に請求するだけなので、活躍の場がない」=金にならない、と尻込みしてしまうようです。
しかし、真の交通事故のプロならば、保険会社の計算する保険金の倍以上にもなる金額を回収する術を知っています。無保険車事故に対する相談は、専門家の力量を示すバロメーターでもあります。
12級相当:耳鳴り(70代女性・埼玉県)
【事案】
横断歩道を歩行中、原付バイクに跳ねられた。頭蓋骨骨折、くも膜下出血、肋骨、右足外果骨折となった。 骨折の癒合が順調に進むも、めまいと耳鳴りに悩まされていた。
【問題点】
加害者は自賠責のみで任意は無保険。さらに、刑事罰減刑のために親が弁護士を雇っていた。民事請求も弁護士が介入、賠償問題が停滞した状態で相談会に参加された。
【立証のポイント】
この場合、相手との賠償交渉は長期間に及び、なおかつ賠償金額も期待できない。そこで、ご主人が加入していた自動車保険の人身傷害・無保険車傷害に対して、保険会社の算定基準ではなく、裁判での基準額を請求するため、相手に訴訟を提起した。
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子供の骨には大人と違い、骨端線、骨端核というものがあります。これらは、成長軟骨のことをいい、骨の隙間に線や分裂した骨を指します。
成長の過程で、骨端線や骨端核が徐々に消えていきます。大人の骨になると骨端線等は基本的に消えますが、稀に跡が残っている場合があります。この跡はレントゲンで薄く線が見えることがあります。
骨端線は、主に長骨の端の部分にある骨幹と骨端の境目部分に見えます。例えば、腕や足の骨、指の骨の端にあります。骨端核は、主に踵や膝、肘に見えます。骨端核の場合、線状というより、骨の欠片のように見えます。 これら骨端線等は交通事故外傷により、損傷することがあります。骨端線損傷により骨端線が広がったり、骨の位置がずれてしまったりすることで痛みが生じます。治療方法としては、骨のズレを整復後、ギプス等で固定し、骨癒合を待ちます。
子供の骨端線損傷の場合は、成長過程で骨の癒合するスピードが大人よりも早く、症状固定時期(およそ事故から半年後)にはきれいに骨が癒合する場合が多いです。
その際に痛みが残存する場合がありますが、基本的に後遺障害の対象ではありません。何故なら、骨端線や骨端核の損傷による痛みは成長と共に消えていくため、将来にわたって残存する症状ではないからです。
なお、骨端線等を損傷することで骨の成長に左右差(怪我していない方との比較)が出ることがありますが、基本的に左右のバランスが成長と共に取れてきますので、左右差が出ることは少ないです。また、仮に事故(怪我)から数年経過後、左右差が出たとしても、その事故(怪我)によって左右差が出たことの因果関係は不明と判断されることが多く、また、医師もその事故(怪我)が原因でなったと診断するのは非常に困難です。
以上から、子供の骨端線等の損傷で後遺障害等級が認められる可能性は極めて低いといえます。
先週土曜は月例の東京(首都圏)相談会でした。5月は毎年、相談者さんが少なめですが、なんとか2桁のご参加を頂きました。傾向としては、セカンドオピニオンが多かった。
特に、弁護士に依頼したものの、無駄な異議申し立て、つまり、可能性の低い等級申請を2度も行っているケースを見ました。これは依頼者の気持ちを汲んで、粘り強く頑張っているわけではないと思います。なぜななら、それら業務の費用は依頼者のお財布からではなく、弁護士費用特約から引っ張っているのです。
等級認定の可能性が低くとも弁護士は損をしません。また、依頼者の出費が増えるわけでもありません。ただ、不毛に解決までの時間がかかり、弁護士費用を払う保険会社の出費が増えるだけです。もし、弁護士費用特約が無かったら、この弁護士は何度も異議申し立てを行ったでしょうか?
交通事故の依頼を受ける側の姿勢として、私は「ダメなものはダメ」と言うことが誠意ある対応と思います。しっかり見通しを示さねば、何度も依頼者をがっかりさせるだけです。「弁特があるから(ダメもとでも)再申請をしてみましょう」、この対応はいかがなものでしょうか。自らの報酬を確保するだけの仕事ではなく、可否の見通しをしっかり提示する、責任をもった回答をする・・これがプロの姿勢ではないでしょうか。もっとも、最初から「可否がわからない」、にわか法律家も多いようです。 また、相変わらず、受任していながら後遺症の立証にはタッチせず、「それはお医者さんに聞いて下さい」、「診断書を待っています」の対応が目に付きます。受傷者は治療過程で正しい選択をしなければ、後の人生に重篤な障害を残してしまいます。さらに、賠償金の多寡にも深刻な影響を与えます。特に重傷者は、最適な治療計画のため、現在の治療先に固執せず、複数の医師の意見を求めるべきでしょう。そして、後の障害立証のため、計画的に検査を進めなければなりません。この過程を疎かにすると、取り返しがつかないことになるのです。
したがって、「医療」と「賠償」、言い換えれば、「医師」と「法律家」、それぞれにセカンドオピニオンを検討する余地があるのです。 これだけ交通事故のHPが隆盛している環境でも、まだまだ、被害者さんに正しい知識、正しい誘導が行き届いていないと感じました。 さて、相談会は18:00で終了しましたので、19:00のライブに間に合いそうです。昔の仲間がボウイのコピーでプロのバンドの前座に出演するとのこと、急ぎ小岩のジョニーエンジェルに向かいました。
ボウイと言えば80年代、日本で最高にかっこいいバンドです。ヴォーカル(=氷室 京介さん)はビートルズバンドでコンビを組んだジョニー、ギター(=布袋 寅泰さん)はオールディーズバンドを一緒にやったエージさん、共に懐かしい仲間です。アマチアですがプロバンドと一緒に出演することも多い実力者です。
♪ ホンキートンキークレイジー、わがままジュリエット、オンリーユー、Bブルー、Noニューヨーク、おなじみのヒット曲満載! バンドはおっさん世代とは思えないクールさ。
ボウイの後世代ですが、事務所の若手二人を連れていきました。アーリーーアメリカン調の店内も新鮮だったようです。ビールがすすみ、妙にパスタとピザが美味しかった!
「医療用医薬品」とは、医師若しくは歯科医師によって使用され又はこれらの者の処方箋若しくは指示によって使用されることを目的として供給される医薬品のことを指します。
ちなみに「医療用医薬品」も新薬(先発医薬品)とジェネリック医薬品(後発医薬品)に分けられます。 交通事故に遭われた場合には、ロキソニンやリリカ、トラムセット等を服用している方も多いと思います。ロキソニンは、ジェネリック医薬品も多数出ているのですが、リリカ、トラムセットはまだ日本では認可が下りていないようです。他にもノイロトロピン等様々なものが処方されています。
神経症状に効果があるとされるリリカやトラムセットですが、強力な薬品になればなるほど副作用も強いのです。リリカの副作用としては眠気が一番多い症状です。25㎎、50㎎、75㎎と3段階あるので、処方された場合には主治医と話し合ってご自身にはどの量がいいのか決める必要があります。
トラムセットはオピオイド系の医薬品で、モルヒネのような成分を含んでおり、特に症状の重い方以外はなるべく服用を避けた方がいいかもしれません。副作用はやはり眠気が多いのですが、吐き気や嘔吐等の症状が出る場合もありますので、注意が必要です。どちらも夜にのみ処方されるケースが多いのですが、車を運転したり、お仕事をされる場合には危険ですので、要注意です。
厚生労働省は、ジェネリックの使用促進に力を入れており、80%以上を目標にしています。やはり高齢化によって医療費が負担になっているため仕方のないことだとは思います。しかし、同じ成分を使用していても効果は全然違ってくるという意見も少なくありません。症状や、程度によって患者自身が新薬とジェネリック医薬品の使い分け、見極めをしていかなければならないのかもしれません。
自賠責や労災の後遺障害には厳然とした認定基準が存在します。仮に、症状が重い被害者さんであっても、その認定基準に合致しなければ障害の認定はありません。
それでも、一連の症状に信憑性があり、説明がつけば14級9号の認定は得られます。これは自賠責保険がある種の「遊び」の余地を残しているものと捉えています。つまり、自動車のハンドルでいうところの「遊び」=自由幅と例えられるでしょう。
世の中、すべての事象にくっきり白黒はつかないものです。交通事故外傷、後遺障害の世界も例外ではありません。
14級9号:橈骨遠位端骨折+頚部捻挫(40代女性・神奈川県)
【事案】
原動機付自転車で交差点を通過、右方よりの自動車と衝突、受傷したもの。左手首(橈骨遠位端)を骨折し、しばらくしてからカウザルギー(複合性局所性疼痛症候群のうち、骨折など器質的損傷から神経の異常をきたし、激痛が続く症状)と類似した症状を示した。
【問題点】
カウザルギ-が回復傾向であり、また、骨萎縮など目立った所見はなく、自賠責の認定基準には満たない。長く続く症状からドクターショッピング(転院を繰り返す)に陥っていた。
【立証ポイント】
弁護士より依頼を受けて、早速、専門医の診断に誘致した。幸い、難治性とされるCRPSには至らず、軽快が期待された。そこで、長く続く頚部痛、上肢の痺れを神経症状に丸めて14級9号の認定に切替えた。
当然にCRPSは否定されたが、頚部受傷由来の14級9号「局所に神経症状を残すもの」は確保した。
CRPS(複合性局所性疼痛症候群)の相談は数多く受けていますが、真性の患者にはめったに会いません。それだけレアな外傷です。また、本当になってしまったら、激痛が生涯続き、本当に大変なのです。
←「痛み」の構図
毎度、ムチ打ちでの認定でお世話になっている14級9号、骨折など器質的損傷がなくとも、受傷~症状固定までの経緯から、後遺症の存在を推定して認定となります。
それは自然に認定されるものではありません。あるべき治療経過を辿り、丹念に症状を説明することによって信憑性を高め、認定を勝ち取らねばなりません。
本件の場合はくも膜下出血が軽微で、その後、脳挫傷の痕や脳萎縮など器質的な変化がありません。それでも慢性的な頭痛と結びつけて説明をしました。 私達プロは、常に正しい軌道に被害者さんを乗せることを考えています。
14級9号:外傷性くも膜下出血・頭痛(40代男性・千葉県)
【事案】 原動機付自転車搭乗中、側道から出てきた自転車を避けようとして転倒したもの。CTでくも膜下出血の診断となる。幸い、出血は微小で、数日後には消失した。
【問題点】
相手は無保険の自転車であり、非接触事故ゆえ、責任関係が争いに。また、3ヶ月前にも事故に遭っており、その時のケガと切り分けて障害を立証する必要があった。
【立証ポイント】
加害自転車との争いを避け、治療費は労災でまかない、その他補償も人身傷害に請求する形で進める。
後遺症は前回事故と被らないよう、くも膜下出血を機点とする頭痛に的を絞った。
結果、先事故の鎖骨骨折、併合11級認定とは別に、頭痛で14級9号の認定を得て、人身傷害からの支払いにて解決させた。 続きを読む »