事務所開所以来、高次脳機能障害に注力、取り組み続けています。ありがたいことに、北は北海道から南は九州・沖縄まで、全国の弁護士事務所からご相談やご依頼を頂いております。
その期待は大きなプレッシャーですが、絶対に応えなければなりません。それは、弁護士を助けると同時に被害者の運命を変える仕事だからです。
重傷事案の解決は何より、後遺障害の立証に尽きます。
「絶対に負けられない戦い」なのです。
【事案】
交差点を歩行横断中、後方よりの右折自動車に跳ねられ受傷。診断名は外傷性くも膜下出血、脳挫傷、骨盤骨折となった。
ご本人は完全回復を目指してリハビリを続け、仕事にも復帰したが疲れやすく、家族も示談を急ぐ相手保険会社とこのまま示談してものか不安になり・・弁護士事務所へ相談に訪れた。
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【事案】
交差点を歩行横断中、後方よりの右折自動車に跳ねられ受傷。診断名は外傷性くも膜下出血、脳挫傷、骨盤骨折となった。
ご本人は完全回復を目指してリハビリを続け、仕事にも復帰したが疲れやすく、家族も示談を急ぐ相手保険会社とこのまま示談してものか不安になり・・弁護士事務所へ相談に訪れた。
【問題点】
身体は回復よく、リハビリの成果から障害が残らなかった。しかし、事故以来、疲れやすく、物忘れも目立つ。また、性格も怒りっぽくなった。しかし、これまで特別な検査は一切していなかった。 家族にしかわからない微妙な障害をいかにあぶりだすかがテーマとなった。3度北海道まで病院に同行することに。私が付き添わなければ埒があかないからである。
【立証ポイント】
まず、脳神経外科医に最終MRI検査と読影をして頂いた。そこで前頭葉の損傷に注目、家族の観察と受傷部位を結ぶべく、必要な検査を検討した。
改めて主治医と相談、神経心理学検査への協力を取り付けた。直後、言語聴覚士と検査内容を打合せ、オーダーした検査は、WaisⅢ、ウェクスラー記憶検査の基本検査に加え、TMT、WCST、VFT、浜松式かなひろい、を加えた。病院ごと、設備の有無が影響するが、これで相当の評価は得られるはず。
もちろん、日常生活状況報告にはご家族から精密な聞き取りを行い、審査側にとっても、助かる情報・内容にまとめた。
結果、労働能力の減退と性格変化を主として７級の評価。ご家族も弁護士も納得のいく等級を引き出した。期待が大きかっただけに、私もほっとしました。
（平成２８年２月）
金曜は熊谷にて代協北部支部から講師の拝命、「約款解説・人身傷害」をテーマに1時間半、務めました。
この人身傷害・約款シリーズもだいぶ慣れてきました。各社の約款の細かい違いをお話しするたびに、ご参加の皆様から反応があり、今回も「居眠り知らずの講習」となりました。
講習のたびに約款とにらめっこ、”日本で最も自動車保険約款に精通すること”を目標に頑張っていいます。この知見を出版原稿にフィードバック、急ぎまとめていきたいと思います。
懇親会では焼肉をこれでもかって位、頂きました。翌日の東京相談会に向けてエネルギー充填です。
協会のO支部長はじめ、ご参加の皆様、ありがとういございました。
ある相談者は腰の痛みを訴えていました。診断書を確認したところ、当初は腰部打撲等と診断され、その後CT画像を撮影し、結果、仙骨骨折と診断されていました。診断当初から腰から臀部にかけての痛みを訴え、CT画像撮影は事故から少ししか経過していませんでしたので、12級13号ないしは14級9号が認められそうでした。
前回の例と異なり、相談段階で画像CDを用意できたので、画像確認をしてみました。
仙骨部分をXP画像で確認すると、尾底骨部分が曲がっているようにみえました。尾底骨部分は人によっては通常よりもまがっていることがありますので、これのみでは判断できません。
その後、CT画像を確認してみました。
尾底骨部分に他の部分と比較すると、「骨傷」が確認できました。しかしながら、骨折しているようにはみえませんでした。3DCTも確認しましたが、やはり骨折箇所は見当たらず、骨折レベルには至っていない状態でした。
尾底骨部分の疼痛は後遺障害等級が認められにくいため、結論として14級9号が認められる可能性がわずかにあるのみでした。 前回の例を含めて、お医者様は治療に役立つかどうかで検査や画像をみますので、後遺症（後遺障害）の立証については初めから考えていません。治療上必要か否かで観ております。前回の例では、骨折していなかったのですが、痛みはその箇所にあるため、投薬治療して痛みを抑えていました。本件の例も同じく、リハビリができない箇所である上に治療上痛みを止めるために投薬するしかない場合です。
医師が後遺症（後遺障害）を認めたとしても、診断を立証できる程度の証拠を提出する必要があります。 とある医師は自分が検査内容や後遺症（後遺障害）を決めるものであると言っておりましたが、実際、申請しても後遺症（後遺障害）が認められない（非該当）場合が多くあります。医師は後遺症（後遺障害）の立証を知る方は非常に少ないです。お詳しい医師が近くにいれば心強いですが、極めて稀です。
月に1回行っている相談会では、主に後遺症（後遺障害）での立証に必要な情報をお教えできますので、もしよろしければご参加ください。
「人身傷害」と「無保険車傷害」の併存問題、続いて東京海上日動の整理を見てみましょう。 （3）東京海上日動
人身傷害条項 第5条（支払い限度額に関する特則）
（1）第4条（お支払いする保険金）（1）ただし書の規定にかかわらず、下表のすべてに該当する場合は、1回の人身傷害事故について当会社の支払う保険金の額は、被保険者1名について2億円を限度とします。
① 第1条（この条項の補償内容）（2）の表の①に該当する事故のうち、無保険車の運行に起因する事故により人身傷害事故が生じ、その直接の結果として、第4条(お支払いする保険金）（2）の表の②または同表の③に該当すること。 ② 賠償義務者があること。 ③ 保険証券記載の保険金額が無制限以外であること。 ①は読みづらいですが、従来の無保険車による傷害事故を指しています。②は事故の相手がいること、つまり、自爆事故ではないとの意味です。③は人身傷害の限度額が無制限であれれば、無保険車による被害は2億円ではなく無制限とします。
要するに内容は三井住友と同じです。人身傷害約款に無保険車傷害を吸収させました。すると、三井住友同様、人身傷害を付保していない契約はどうなるのか？東海日動はしつこく？、いえ、論理的に整理しています。 18 無保険車事故傷害特約
第1条 （この特約の適用条件） この特約は、この保険契約に対人賠償保険が適用され、かつ、人身傷害保険が適用されていない場合に適用されます。
19 無保険車事故傷害特約不適用に関する特約 第1条 （この特約の適用条件） 続きを読む »
それでは人身傷害と無保険車傷害の競合問題について、3メガ損保の現約款を確認してみましょう。
いずれも「27年10月改定」版からです。（最近は毎年のように約款改定が続き、追いかけるのが大変です！）
（1）損保ジャパン日本興亜
4-5 無保険車傷害特約 第10条 支払い保険金の計算
⑦ 普通保険約款人身傷害条項第8条（支払い保険金の決定）の保険金が支払われる場合は、その保険金額 ・・を無保険車傷害の保険金から差し引きますよ。 つまり、無保険の自動車にケガをさせられた場合、多くは人身傷害で治療費や休業損害を賄っているはずです。続いて後遺障害が生じた場合も「まず人身傷害で支払い、足りなければ無保険車傷害から払います」、との意味になります。これは実務的な流れを裏付けるものです。
損保ジャパンは日本興亜との合併前、一時期、人身傷害の約款に無保険車傷害を組み込みましたが、すぐに無保険車傷害を独立した約款に戻しました。結局、両者の約款を併存させたまま、被り問題をこの約款条文で調整しました。
最初からこうすればよかったのにね。
★ 限度額は人身傷害付き契約（THEクルマの保険）、人身傷害がない契約（SGP）共に、限度額の記載がありません。2年前の改定から「2億円」⇒「無制限」に統一したようです。保険証券には「無制限」ときっぱり記載されています。
（2）三井住友
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会社で働く方たちは協会けんぽと組合けんぽという言葉をきいたことがありますよね？ 全国健康保険協会(通称＝協会けんぽ)と健康保険組合(通称＝組合健保)があります。 協会けんぽは適用事業所である中小企業等で働く従業員やそのご家族が加入している保険です。保険料率は各都道府県や標準報酬によって決まり、事業主と被保険者の負担割合は折半になっています。 組合健保は政府に代わって健康保険事業を行う公法人であり、厚生労働大臣の許可を得て設立されます。1つの会社で700人以上の従業員がいる場合か、同じ業種の会社または同じ地域の会社が集まって3000人以上の従業員がいる場合に設立できます。 1、協会けんぽの場合、協会けんぽのサイトに「協会けんぽについて」→「個人情報保護」→「保有個人情報の開示請求について」→「診療報酬明細書(レセプト)の開示について(ご本人用)」をクリックすると、必要書類の欄に請求書のPDFデータがありますので、それをダウンロードして記入します。具体的には全国健康保険協会支部長の欄には、所属する支部を記入します。お手元の保険証の下の保険者名称の欄に支部名が記載されています。診療年月には開示を希望する期間を、診療報酬明細書等区分には病院の名称、所在地を記載し、必要な区分に〇をつけます。開示する書類は年度ごと(毎年4月1日から翌年3月31日まで)によって手数料300円(収入印紙)がかかります。 2、請求は窓口・郵送どちらでも可能ですが必要書類が多少異なるので、注意が必要です。窓口であれば、「診療報酬明細書等開示請求書」、「身分証明書」を、郵送であれば「診療報酬明細書等開示請求書」、「身分証明書のコピー」、「住民票(請求の30日以内のもの)」を用意し、全国健康保険協会の所属する支部に提出します。 3、その後、開示請求手数料の納付書が届きますので、その金額を納付し、領収書の写しをFAXで送信するとスムーズに進みます。その後決定の書類が届きますので、開示請求の意思と方法(閲覧かコピー請求)を示します。コピー請求の場合、開示書類の枚数によって該当金額を切手同封で支払うと、無事にレセプトが届きます。 組合健保の場合は、協会けんぽと流れはほぼ一緒ですが、申請書類様式が各組合よって異なりますので、ご自身が所属されている組合のホームページ又は会社の事務の方に聞くことが望ましいと思います。
年間100人に及ぶドクターとお会いしています。お医者様と言っても同じ人間、色々な性格の先生がいらっしゃいます。何の商売でも中身は人間です。
さて、本日、同行した整形外科の先生は、以前から良い評判を聞いておりました。本日お会いして、噂以上と感激しました。膝を受傷した被害者さまが手術を終え、リハビリのために選択した個人開業医です。
まず、受付の事務の方はにこやかで親切です。リハビリ室は明るく、理学療法士の先生は、常に患者に言葉をかけながら熱心に作業、技術の高さをうかがわせます。看護師さんも明るくキビキビ動き回っています。
そう、これらは”良い病院”の特徴です。
そして、いよいよ院長先生の診断です。扉を開けて名刺を出すと、立ち上がり会釈をして受け取ってくれました。このような礼儀正しい医師は100人に2～3人です。
そして、肝心の診断ですが、まず、説明がゆっくり丁寧、MRI画像を示して患者の理解を促しています。そしてなんと、触診で前病院には記載のなかった、「後十字靱帯損傷」を診断、ストレスXPを実施していました。本来、膝の動揺性を診断するにあたって、「ストレスXP」は私達がしつこく熱心に先生にお願いして、ようやく実施されるものです。それを初診時から・・！
人格を備えたドクターは、診断力も兼ね備えているケースが多いように思います。病院全体のホスピタリティ（本来、病院の語源）が高い病院は、このように優れたドクターが存在しています。私達の仕事は、”被害者さんの為になる”よい病院を見つけることでもあります。
行列ができることがうなずけます。
平成10年10月、東京海上から人身傷害特約（保険）が発売されました。以後、各社、ほぼ同内容で続きました。
しかし、従来から存在していた、搭乗者傷害特約、無保険車傷害特約、自損事故特約と”自らの人身事故に支払われるもの”として、補償が被ることになりました。
搭乗者傷害保険は重複して支払われるので問題ないとして、無保険者車傷害と自損事故は調整が必要となりました。損保ジャパンは無保険車傷害を一時期、人身傷害約款に組み込み、また独立させた経緯があり、軽く混乱したと言えます。また、各社、約款に不明記ながら、「人身傷害の金額を超えたら無保険車傷害で支払う」などの社内規定で整理したり、また、請求事故が起きたら、その都度、社内会議で決めていたようです。
（例1）人身傷害と無保険車傷害が競合した場合
人身傷害は最低保険金額が3000万円、最高は無制限です。保険金額は選択でき、最も多い契約金額は5000万円です。対して無保険車傷害は2億円、もしくは無制限が保険金額です。保険金額は選択できず、約款で決められています。
ケガの治療費や休業損害は人身傷害で支払います。なぜなら、無保険車傷害は後遺障害と死亡のみの補償だからです。後遺障害が認定された場合、やはり、人身傷害特約で支払います。それが契約金額を超えた場合、ようやく無保険車傷害からの支払いとなります。
明らかな高額賠償の場合、最初から治療費・休業損害・その他費用を人身傷害から、後遺障害・死亡保険は無保険車傷害からとばっさり分けたケースもありました。 （例2）人身傷害と自損事故が競合した場合
自損事故は死亡1500万円、介護費用200万円、入院1日6000円、通院1日4000円の定額保険なので、支払い保険金は人身傷害の方がほとんどのケースで高額になります。したがって、約款上、人身傷害付きの保険では自損事故特約は消滅しています。 さて、（例1）の実務上の対応もさることながら、人身傷害と無保険車傷害の併存問題について、約款上の整理もしくは統合を各社、進めました。最新約款を確認してみたいと思います。
前置きが長くなりましたが、ここからが本シリーズの主題に入ります。
続き⇒ ③
昨年末から自動車保険の約款をテーマとしたセミナーが続いています。
約款と言えば「難解」、「何が言いたいのか解らない」等々・・約款をじっくり精読してから契約を検討する自動車保険の契約者さんは皆無でしょう。一部の約款マニアは別として、保険会社社員や代理店さんですら、余程必要がないかぎり、約款を開くことはありません。現場ではカラーで解りやすいパンフレットで十分なのでしょう。
さて、被害者救済業を名乗る以上、約款の熟知・活用は私達にとって避けられない重要事項です。
とくに、任意保険に未加入の自動車による被害者さんは、人身傷害特約、無保険車傷害特約が頼りとなります。無保険車の被害者にとって知られざる重大なテーマなのです。
約款解説は毎回長文となり、シリーズ化しますが、まずは以前に使用した表をご覧下さい。自動車保険で自らのケガ・後遺障害・死亡に支払われる主要な補償は以下の通りです。見ての通り、いくつか補償がダブっています。平成10年10月に東京海上が開発、販売をスタートさせた人身傷害特約の登場によってダブりが頻発したと言えます。
明日からの内容について、下表と併せて以下を復習しておくと理解が容易となります。（長いですよ）
契約車 搭乗中 他車 搭乗中 歩行中 自転車 他の交通機関 保険金 計算方法 重複 払い 人身傷害保険 〇 △ (特約で選択) △ (特約で選択) 実額 × 無保険車 傷害 特約 〇 〇 〇 実額 × 自損事故特約 〇 〇 × 定額 × 搭乗者傷害保険 〇 × × 定額 〇※ 保険金支払い方法
実額… 実際にかかった治療費、交通費の他、契約している会社の基準により慰謝料、逸失利益、休業損害を個別に計算する。
定額… 契約時に定めた死亡・後遺障害・手術・入院・通院・その他金額。その金額により入通院は1日当たり○○円、もしくは部位症状別に○○円と決まります。 ※ 重複払い
搭乗者傷害（現在は多くの会社で「傷害一時金」と改名されています。あえて旧名で表記します。）のみ、上の3つに加算して支払われます。しかし治療費を人身傷害に、後遺障害を無保険車傷害にと、ケガと後遺障害を別々に請求する場合は重複とはなりません。
つづく
交通事故の相談で重傷者のお話を聞くことがありますが、診断書を確認すると、時折事故から期間が空いてから診断されることがあります。
重症であれば普通、直ぐに痛みや症状を医師に相談し、真っ先に検査をして診断されるはずです。それでも何故、後になってから怪我がわかるのでしょうか。相談者に確認すると、他の部位の治療を優先していたからという理由がよくあげられます。確かに、怪我の部位や重さによっては優先順位が下がる場合もあります。 例えば、腕を骨折している他、頭蓋骨骨折・脳挫傷をしている場合、一命をとりとめるため、頭部の治療を優先し、その他の骨折部位については後回しになることがあります。しかし、それはあくまで命に係わったり他に治療を集中しないと取り返しがつかない可能性があったりする例外的な場合です。
相談者の中には通常見逃さないような場合ばかりでした。何故このような事が起きてしまったのでしょうか。後に病院同行で医師からお話を伺ったり、相談者のお話しを伺ったりしているうちに、以下のようなことが主な理由としてあげられそうです。
① 部位が専門家でないと明らかにならない場合で、担当医師の専門ではなかった場合。
② 相談者が主な症状で頭がいっぱいで他の症状を我慢していた場合。
③ 事故の後に怪我をした場合。
①の理由の場合 この主張はよくあることですが、後遺症（後遺障害）の申請では理由になりません。何故なら、症状を訴えれば、通常の医師であれば専門医に紹介して治療をするよう指示するはずだからです。仮に医師が紹介もせず原因不明のままにするようなことがあればすぐに転院を考える必要があります。
②の理由の場合 結論として、我慢する必要はないので、しっかり医師に伝えてください。①の理由と同様、後遺症（後遺障害）の申請では理由になりません。 何故なら、重傷といえるレベルの怪我の痛みは通常我慢できるものではなく、気づかない方がおかしいからです。それでも期間が空いてから症状を訴えて診断されると、事故と関係ない怪我ではないかと保険会社や調査事務所が疑ってしまいます。
③の理由について 時折、事故と関係ないのに事故で怪我したことにしようとする相談者がおります。そのような詐欺まがいのことをなさると、保険会社は、後遺症（後遺障害）はおろか、治療費の支払いをも打ち切ってきます。仮に事故と関係ある他の怪我の治療費であってでもです。また、後遺症（後遺障害）の申請で、事故で生じた怪我の申請をする場合でも不利に働く恐れがあります。決して嘘はつかず、この場合は我慢して下さい。
年が明けたと思ったら、もう２月です。あっという間にＧＷになってしまいそうです。
お正月明けから、事務所は全員、ほぼ毎日残業です。労働基準法を守っていますが、かなり厳しい。これが日本経済の現実か？
仕事の性質上、労働法を厳守しなければ、説得力がありません。決められた時間で結果をだす仕事が要求されます。
そのような中、昼食とらずに業務中、スタッフがコンビニでオニギリやスープを買ってきてくれたり、また、夕食を奢ってくれたり・・ボスのくせに部下から施されています。情けないやら有難いやら・・
部下に心配かけるリーダーでは失格ですね。私もリーダー3年目、まだまだビギナーなのです。部下に同じく、毎日勉強、成長しなければなりません。
本日、大雪予報の中、池袋からレッドアロー号で秩父に。幸い小雨に留まり、先ほど無事に帰着しました。
本日のテーマは約款解説：「人身傷害」、それとおまけで「鎖骨の後遺障害」。
受講者の皆様すべてが、食い入るように聞き込んで下さり、居眠りなど皆無、講師冥利に尽きます。さすが、業界トップの皆さまです。（詳しくは掲載許可を頂いておりませんので伏せます）
難しいテーマながら、今まででベストとも呼べる受講者に恵まれ、私も大変勉強になりました。研修会はレジュメ作成から公演まで、毎回、必ず新しい発見があるのです。
懇親会では地元の貴重なお酒をがぶ飲み。お土産に秩父ワインも頂きました。
受講者の皆様はもちろん、諸々御心配り下さったO取締役さま、ありがとうございました。
交通事故外傷、後遺障害の60％を占めるのは頚椎捻挫、いわゆる「むち打ち」です。次に多い傷病名は、腰椎捻挫です。では、その次は？ 恐らく「鎖骨骨折」ではないかと思います。
統計では「骨折」のカテゴリーですが、その骨折の中で一番多い部位は経験上、鎖骨です。特にバイクの事故、単なる転倒でもよく折れます。弊事務所でも鎖骨は毎年10件ほど受任があり、ほぼ、全件に後遺障害等級を獲得しています。 鎖骨の障害は、骨折と肩鎖関節の脱臼に二分します。
左のレントゲンは鎖骨の骨幹部が折れて偽関節（結局、くっつかなかった）となったもの。右のレントゲンは肩鎖関節が脱臼したもの
健康保険と言っても種類は様々で、国民健康保険、後期高齢者医療制度(国民健康保険)、社会保険、船員保険等があります。まずは、一番多いとされる国民健康保険の開示請求について説明します。
国民健康保険は請求者の住所を管轄する各市町村役場に請求します。残念ながら費用、費用の支払い方法、必要書類等は各自治体によって様々なので、直接窓口へ行くか、電話で聞いてしまうしかありません。後期高齢者医療制度も国民健康保険と同じですが、唯一異なる点は、管轄しているのが各自治体ではなく、広域連合だということです。その点に注意が必要です。
郵送でも申請が可能であれば、HPから書式をダウンロードし、必要事項を記載の上、本人確認書類(運転免許証、健康保険証等コピー)を添付する必要がある場合が多いです。
以前担当した案件では、半身麻痺の依頼者の開示を役所の方に電話で伝えたところ、「本来は直接窓口でしか対応しないのですが、今回だけは特別に」と郵送での申請を許可して頂いたことがありました。別の役所では、「郵送での申請は絶対に受け付けません。その代わり、代理人が直接窓口に来て頂ければ認めます。但し、本人がどうしても来られない事情がある場合にはそのことを証明する書類(診断書等)を持参してください。」との事でした。
このように役所によって、担当者によって対応が様々なのです。開示請求が必要な場合、まず、ご自身の住まいを管轄する自治体に問い合わせることが大事です。
次回は会社員の方必見、社会保険の開示請求について説明いたします。
私達は医師面談を行い、間違いのない診断書を回収します。これが基本業務となっております。しかし、医師の中には患者以外の介入を嫌う先生も当然におります。
本来、医師は治療が本分であり、後の賠償問題には距離をおくべき立場です。しかし、医師の書いた診断書が、賠償問題に非常に高いウェートを占める事は言うまでもありません。さらに、医師は治療者としての立場・視点から記載しますので、時として審査基準にそぐわない内容となってしまうことがあります。そこで、医師と直接に打合せすることが、手っ取り早い手段となります。
そこで、問題となるのは医師との折衝方法です。ほとんどが面談でよい方向へ進みますが、面談を嫌う医師に無理に面談は行いません。手紙のやり取りや、患者本人からの伝達が功を奏すこともあります。つまり、面談は手段であって、目的ではありません。目的は正確な診断書の作成です。
本例も手紙・文章のやり取りで好結果となりました。事務所のメディカル・コーディネーターは現場であらゆる手段に対応できるよう、経験・勉強を積んでいます。
それでも医師面談の励行は基本です。何といっても、その地域の病院情報に精通することに繋がります。「この地域でリハビリできる病院は」、「この先生は後遺障害に協力的か」、「どこの病院で検査可能か」、「この病院に行っちゃダメ！」等々・・病院情報の蓄積こそが、他事務所にはない、秋葉事務所の財産となっています。
【事案】
直進道路でバイク運転中、対抗右折自動車と衝突した。直後から頚部痛・手の痺れの神経症状に悩まされる。
【問題点】
相談された日が症状固定時期であったため、まず、いつも通り病院同行を検討した。しかし、相談者のお話しから、主治医は患者以外の人が診察室に入るのを拒むタイプらしい。
【立証ポイント】
相談者は病院に勤務しているので、医師の性格については信用できる情報であった。そこで、病院同行で診察室への付き添いをせず、代わりに手紙をお渡しして、検査や画像所見をお願いさせて頂いた。 また、本件依頼者さんの保険代理店さんはとても顧客想いであり、請求に必要な書類を集めてくれた。おかげで通常の倍以上の速度で申請にあげることができた。
交通事故で腰椎や胸椎を圧迫骨折したという相談を過去に何度か受けたことがあります。交通事故による骨折の場合、MRI画像（特に受傷直後に撮影されたもの）で水分反応がでます。水分反応が強いという事は、その骨折は新鮮骨折といえます。
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