【事案】
バイクにて走行、左折のため減速したところ、後続車に追突され受傷。直後から膝の痛み・不具合に悩まされる。
救急搬送先で作成された警察提出用診断書では、「顆間隆起骨折の疑い」、「前十字靭帯損傷の疑い」とあり、保険会社に提出された診断書には打撲となっていた。また、以前にも、反対の膝で機能障害の等級認定を受けていた。
【問題点】
曖昧な診断名をはっきりさせたかった。面談にて詳細を聴取した際、ちょうど3週間後に膝の専門医(前の事故で膝の執刀を行った医師)の経過観察受診があるとのことだったため、骨折や靭帯損傷を明らかにしてもらうよう指示した。診察の結果、付着部の剥離骨折、前十字靭帯損傷の確定診断を得て、提携する整形外科にてリハビリする流れを作ることができた。
もちろん、弊社では基本通りストレスXP他検査結果、その他所見を示し、膝関節の動揺性を立証したつもり。しかし、初回申請の結果は、動揺性については全く触れず、機能障害の7号ではなく、神経症状の13号の判定。これでは障害の系統が違う。 【立証ポイント】
直ちに異議申立をする方針とした。しかし、既に立証尽くされた書類を提出していたため、せめて装具着用写真を添付し、膝関節の機能障害をアピール、わずか2週間で異議申立を提出した。
今度は上部機関にもあがり、2ヶ月の審査期間を経て12級7号へ正した。以前の審査であれば、初回申請で機能障害として認定されてもおかしくない事案と思う。新型コロナウイルス蔓延後では、上部審査に上げることなく、安易な回答が返ってくる二度手間請求が増加傾向。大喜びの依頼者と対照的に、弊所では暗たんたる思い。
(令和3年11月)

【問題点】
佐藤がまとめました
世に言う、3メガ損保(※)。東京海上日動、三井住友、損保ジャパン。
※ 3メガとは○○ホールディングスなどグループ企業(持ち株会社)の呼び方です。正しくは大手3社とよぶべきでしょうか。
国内社20数社から抜きんでた規模を誇る3つの巨大金融カンパニー、その補償内容については、常に他社が追従する傾向と思います。長らく全社同一補償・同一掛金であった戦後の護送船団方式は、1996年金融ビックバンより、各社、自由な掛金、自由な補償が可能となりました。それでも、会社ごとに大きな変化はなく、おおむね横並びは続いているようです。
横並びの補償であっても、ゆっくりとですが各社、約款に独自色をだしています。約款上の支払い条件などは、少々マニアック、契約する前に比較はしないでしょう。ただし、補償範囲はパンフレットで容易に比較できます。その象徴的なものとして、人身傷害保険の「交通乗用具」が挙げられます。
それでは、令和4年1月1日の改定、3メガ損保の変化を比較してみましょう。魏(東海日動)・呉(損保ジャパン)・蜀(三井住友)3国鼎立は崩れたのか、消費者(契約者)は厳しく見ていくべきと思います。あと、乗合代理店さん(複数の保険会社を取り扱う)もね。

続きを読む »
各社、補償の範囲はほとんど一緒ながら、一つだけ絶大な差がありました。それが、交通乗用具への補償です。交通乗用具とは、自動車や二輪車以外の乗用具の総称で、その代表は自転車でしょうか。自転車以外の乗り物は、約款で細かく指定されています。
人身傷害保険と交通乗用具の復習はこちらを 👉


おなじみの針とブラシは鞄の中に持っているよ


続きを読む »
知る人ぞ知る、いえ、猫好きが知る温泉民宿です。宿は地域の保護猫を数匹飼っていおり、客間にも出入り自由、宿泊客に可愛がられています。それを目当てとするお客さんが多く、猫さん側も仕事を心得ているのか、よくなついてきます。さながらネコンパニオンです。
続きを読む »



