昨年の医師面談数は約200件、うち新規の医師にお会いしたのが80名ほど。そのなかで面談を拒否された医師は3名です。

　数字からみると96％強の面談率なので、面談拒否はレアケースと言えます。

　本日は珍しく面談拒否の医師でした。病院の姿勢というより医師の判断での拒否です。

　面談を拒否する医師の拒否理由ですが、多くは「患者以外の第三者の介入を断る」もしくは「診断中なのでお断り」です。この判断は診断権を持つ医師なら当然の権利です。したがって面談をしていただけること、これはありがたいことになります。もっとも正式な面談ではなく、患者の付き添いをお願いすることが大多数です。これは時間的にご迷惑をかけるわけではないので、96％の医師は特に問題なく許可となります。

　医師は患者を治すことが仕事です。それ以外の保険であるとか、賠償であるとか、これらに医師は関与したくないのです。そのような原則がある以上、昨年の96％の医師の皆様に感謝です。　

　と、ここまでは優等生的発言。

　実際、面談を拒否する医師は、単に「面倒」、「患者以外の第三者に対処できない」、「独自の哲学に凝り固まっている」、「ごう慢」・・・等々、あまり評価できるものではありません。やはりと言いますか、この医師達の評判ですが、病院内でも事務方や患者から批判をよく耳にします。病院外（保険会社、調査会社）からも良いことを聞きません。総じて難しいタイプの方が多いようです。

　したがって気にしてはいられません。被害者の診断書をしっかり仕上げて頂くことが、私たちメディカルコーディネーターの仕事です。面談叶わずとも他に方法はあります。年間200件も医師面談していれば、様々な対処が身に付くのですよ。

続きを読む »

　骨折にもさまざま種類・形態があります。癒合後の変形や転位の予断ができることが、交通事故外傷を扱う者の必須条件です。

　交通事故相談の場面で単に「足の骨折です」と言われても何も予断できません。そこから足のどの部位？、どの骨？、どのような折れ方？、どのような処置としたか？　質問が続きます。

　それと当然ながら主治医の読影（レントゲンやCT、MRIを診て診断すること）が最初の判断材料となります。しかし骨折の正式な診断名も医師によってニュアンスが変わります。例えばわずかな圧迫骨折を骨挫傷（骨の表面に傷がつく程度）と判断することもあります。さらに癒合後の評価も医師の主観に左右されます。例えば変形癒合です。わずかな変形でも変形と評価する医師もいれば、「これ位は変形のうちに入らない」と判断する医師もいるわけです。では後遺障害の審査において、変形癒合か否かの判断をする場合、主治医の診断が絶対であるか？・・答えは「否」、あくまで調査事務所の判断、より詳しく言えば調査事務所の顧問医の判断に委ねられます。

　したがって後遺障害診断書に主治医が「脛骨の変形癒合」と記載しても、それだけで審査の決め手にはなりません。この医師の判断の違いによって涙を呑む被害者も少なくないのです。 　 　医師の診断の違い、主観については致し方ないにしても、どの医師が診ても明らかに変形癒合なのに、診断書に記載してくれない場合は困ります。医師は骨がきれいにくっつくように努力した故に、「わずかな変形など認めたくない」、このような意思が働くことも想像できます。その場合、熱心に医師を説得し、感情を排した診断を仰ぎます。これも私たちメディカルコーディネーター（MC）の仕事です。 　逆に微細な骨折を主治医が骨折と診断したが、自賠責調査事務所の回答は「骨挫傷」（←写真：矢印の黒ずんだところ）ということもよくあります。この場合、被害者に障害等級に過度な期待を持たないよう戒めます。そのためにもMCは読影能力を磨かねばなりません。

　私の読影結果は自賠責の判断とよく一致します。平素ご指導をいただいている先生方のおかげですが、まだまだ勉強不足です。精進を続けねばなりません。

続きを読む »

　以下、杉本MCがある記事を見つけ、仲間に送ってくれました。

　日本臨床整形外科学会シンポで報告 2012年11月12日　池田宏之（m3.com編集部）2012年11月12日

続きを読む »

【質問】 　MRI検査をすべきとのご教示ありがとうございます。主治医に相談したところ、「閉所恐怖症はないですか？」と聞かれました。私は閉所恐怖症なので、検査できるか不安になりました。どうしたらよいでしょうか？

【回答】

　MRIは筒状のトンネルに入り、30分もじっとていますので、確かに苦痛です。しかし最近国産メーカーで解放感のあるマシンが開発、普及が進んでいます。日立メディコの製品で開放型と呼ばれています。ちなみに大手フィリップス社も開発・発売しています（2億円らしい）。 　難しい説明を避けますが、ＭＲＩは磁気を体に通し、体の成分が磁気に反応する様子を写します。したがってトンネル型は大きい円形の磁石の中に入り、磁気の中に体を通すイメージです。対してオープン型は、より強い磁気を体の一部に放射して写しこみます。

　医師に開放型（オープン型）を導入している病院の紹介を受けるとよいです。もし探せなければ私からも紹介可能です。

　　続きを読む »

　ロキソニン、リリカにつづきトラムセットについて。トラムセットも痛みをおさえるお薬です。慢性疼痛や抜歯後の痛みに用います。私はこの3薬を勝手に「痛み止め御三家」と呼んでいます。

【適用】

　一般的な鎮痛薬では十分な効果が望めない痛み、たとえば しつこい腰痛症や変形性関節症関節リウマチ、帯状疱疹後神経痛、糖尿病性神経障害性疼痛、線維筋痛症、あるいは骨削除を必要とするような難治な抜歯後などです。 　交通事故外傷では最初から服用されることは少なく、ロキソニンやリリカで効き目がない、副作用がある場合などに、交代して登場します。しかし医師によってはその副作用から、やや敬遠される薬でもあります。

【薬理】

　２種類の有効成分からできている鎮痛薬です。第一の成分はトラマドール（トラマール）。オピオイドと呼ばれる特殊な鎮痛薬で、ふつうの鎮痛薬が効きにくい神経痛などによい効果を示すのが特徴です。麻薬系オピオイドの代表はモルヒネです。モルヒネに比べれば作用がおだやかで副作用も少ないと言われています。 　もう一つの配合成分は、昔からあるアニリン系解熱鎮痛薬のアセトアミノフェン。こちらは、痛みの神経に働きかけ、痛みに対する感受性を低下させて痛みをしずめます。必ずしも強力とはいえませんが、安全性が高く、各種の痛みに汎用される良薬です。処方薬としてはもちろん、一般薬の多くにも採用されています。 　これら２成分がいっしょに作用することで、鎮痛効果の早期発現、効果増強、作用時間の持続がはかれます。

【副作用】

　通常、１日４回、１回１錠です。服用間隔は４時間以上空ける必要があります。アスピリン喘息（鎮痛薬や解熱薬で喘息発作を誘発）のある人は使用できません。てんかん、胃潰瘍、血液の病気、肝臓病、腎臓病、心臓病、喘息など、その病状により使用できない場合があります。市販のカゼ薬や解熱鎮痛薬の多くにアセトアミノフェンが配合されています。この薬と重複することになりますので、これらとの併用は危険です。 　また、抗うつ薬と飲み合わせると、セロトニン症候群やけいれんを起こしやすくなる可能性があります。当然ですが飲酒は控えます。多量のアルコールにより、めまいや眠気、肝障害、呼吸抑制などの副作用がでやすくなります。重い副作用として、けいれんと意識消失が報告されています。めったにないと思いますが、もともと てんかんや脳に病気のある人はより注意が必要です。 　また、長期服用中に急に中止すると、イライラ、興奮、不安、不眠、震え、吐き気や嘔吐など反発的な症状が現れることがあります。モルヒネのような依存性も指摘されています。したがってトラムセットを「麻薬系？」と呼ぶことがあります。もっとも鎮痛剤の多くは麻薬と成分が同じなのですが。

続きを読む »

　一般的には神経痛をやわらげる薬として知られています。交通事故外傷では末梢性神経障害性疼痛に用い、むち打ち、外傷性頚部症候群で上肢～手指、腰痛打撲で下肢に、それぞれ痛みやしびれが生じる神経症状の緩和のために服用されます。打撲や打ち身の痛みにではなく、神経性の痛み、しびれ等に処方されるところが単なる痛み止めとの違いです。

【適用】 　神経障害性疼痛は、神経の損傷から起こる痛みです。このうち脳や脊髄以外の末梢性のものを”末梢性神経障害性疼痛”といいます。代表的なのが、帯状疱疹のあとに残る”帯状疱疹後神経痛”、糖尿病にともなう”糖尿病性神経障害”、”三叉神経痛”などです。 　また、慢性腰痛においても、神経障害が複合要因のひとつとしてあげられます。痛みの感じ方はまちまちですが、ピリピリと焼け付くような痛みは ときに激烈で耐え難いです。 　今までリリカ（プレガバリン）は帯状疱疹後の神経痛にのみ使用可能でしたが、平成22年10月に末梢性神経障害性疼痛の適応を取得したため幅広く使用できるようになったのです。

【薬理】 　ちょっと難しい話になります。過剰に興奮した興奮した神経系統において、電位依存性カルシウムチャネルの機能に対し補助的な役割をになうα２δ（アルファ2デルタ）サブユニットと強く結合します。すると、神経シナプスにおけるカルシウム流入が低下し、グルタミン酸等の興奮性神経伝達物質の放出が抑制されます。その結果、神経障害性疼痛がやわらぎます。

【副作用】 　以下の初期症状等に注意が必要です。 心不全…息苦しい、胸が苦しい、動悸、疲れやすい、むくみ、体重増加。意識消失。意識がなくなる 横紋筋融解症…手足のしびれ・けいれん、手足に力が入らない、筋肉痛、歩行困難、赤褐色の尿。 腎不全…だるい、吐き気、むくみ、尿の濁り、血尿、尿が少ない・出ない。 血管浮腫。顔や唇、舌、喉がひどく腫れる、飲み込みにくい、息がしにくい、手足が腫れる。 低血糖…力の抜けた感じ、ふるえ、さむけ、動悸、冷や汗、強い空腹感、頭痛、不安感、吐き気、目のちらつき、イライラ、眠気、ぼんやり。さらに重くなると、異常な言動、けいれん、昏睡（意識がなくなる）。

　リリカの代表的な副作用は、眠気を催したり、めまいやふらつきです。とくに高齢の人は、それらの症状から転倒や転落につながるおそれがあります。当然、飲酒は控えるべきで、アルコールとの飲み合わせで、より眠気やめまい、ふらつきなどを起こしやすくなります。

【さらにMC向け注意】 　リリカは、カプセル25mg、リリカカプセル75mg、リリカカプセル150mgと含有量別に調節されています。濃度は医師の指示を守って服用します。ふつう、少量から開始し、効果や副作用をチェックしながら１週間以上かけて増量していきます。そしてめまいなどの副作用が強いときは濃度・回数を下げます。 　以前75ｍｇを１か月飲み続けて「（むち打ちから３か月経っているのに）めまいがひどくなった・・・」被害者さんがいましたが、これはリリカが強すぎたことが原因と思いました。早速、医師にこれを訴えて、25ｍｇに変更、服用の回数を減らしてもらいました。 　バレリュー症候群のような不定愁訴はリリカのせい？もありえるのです。痛み、しびれを強く訴え続けると医師も処方濃度・回数を減らす指示をしない（忘れる？）ことがあります。

　この辺に気を配るのもＭＣの仕事と思います。

続きを読む »

　たまに取り上げる超簡単解説「薬」シリーズ。やはり痛み止めと言ったらこれ！当然に交通事故外傷でも処方されることが多い薬です。

ロキソニン

　解熱鎮痛消炎剤。第一三共や後発医薬品として各社から発売されています。かつては劇薬で医師の処方箋を要したが、現在は劇薬指定を解除され、処方箋がなくとも後述のようにドラッグストアなどでも入手できるようになりました。一般用医薬品としてはロキソニンS錠が第一類医薬品として発売されています。 　正式名はロキソプロフェンナトリウムというナトリウム塩の一種。効能は炎症をしずめて、腫れや発赤、痛みなどの症状を抑制・解熱する。ただし、対症療法薬なので、熱や痛みの原因そのものを治すことはできません。 しかし効き目は周知の通り、痛み止めの定番薬です。

■ 適用

　変形性関節症、慢性関節リウマチ、頸肩腕症候群、肩関節周囲炎、筋肉痛、腰痛、急性上気道炎、歯痛、手術後の鎮痛など、ほぼ万能鎮痛薬です。

■ 薬理

　簡単に説明しきれませんが・・炎症や発熱を引き起こすプロスタグランジン(PG)という物質の生合成を抑制し、プロスタグランジン(PG)の合成酵素「シクロオキシゲナーゼ（COX）」を阻害することにより効果を発揮する。

■ 副作用

　発疹、かゆみ、皮膚障害、胃部不快感、腹痛、まれに間質性肺炎やアナフィラキシー様症状、肝障害や腎障害などが報告されている。 消化管出血、穿孔などを起こすこともあり、注意が必要。 やはり胃への負担が大きく、痛みが我慢できずついつい朝昼晩と服用が多くなり、胃炎になった人が多いように思います。 　他の薬との飲み合わせに注意が必要。特に、メトトレキサート（抗リウマチ薬）、キノロン系抗菌薬、ワルファリン（抗凝血薬）、チアジド系利尿薬、糖尿病薬。その他、アルコールは肝臓、胃などへの副作用を増幅する。

続きを読む »

先日の記事「橈骨神経浅枝麻痺」から質問を頂きました。

お答えします。（それほど難しい薬ではありません）

　メチコバールは4種類あるビタミンB12の一種で、神経修復作用を持ち、活性型ビタミンB12と呼ばれています。ビタミンB12の中でも、体内で利用されやすく、末梢神経に直接作用します。末梢神経とは体の隅々に張り巡らされた神経で、文字通り指先など末端に伸びている神経です。感覚を伝える神経ですので、この神経が損傷すれば、当然痛みやしびれも伝えることになります。ビタミンB12は末梢神経に作用し、傷ついた部分を修復し、外傷後の神経症状のみならず、肩こりや腰痛のつらい痛みやしびれ感を緩和する効果があります。ビタミンB12は末梢神経の構成成分であるタンパク質やリン脂質を体内で生成する働きをするからです。　

　ちなみにメコバラミンとも呼び、製薬会社により表記名を違えています。現在どちらの名前でもジェネリック製品が出ており安価になっていますが、ただのビタミン剤の割には高価な薬です。交通事故の場合、有無を言わせず正規製品となります。しかし病気で受診の場合は「ジェネリック薬品で」と医師に伝えて下さい。

　メチコバールは末梢神経のしびれ、痛み、麻痺などに使用される薬剤で、たとえば、顔面神経麻痺、坐骨神経痛、大腿神経痛、上肢、下肢のしびれ痛み、などによく処方されます。しかし交通事故のむち打ちで手指がしびれる場合、骨折後の神経症状に対し、劇的に効いた話は聞きません。もちろん服用自体は良いと思いますが、しびれや麻痺の程度がひどい場合、手術（神経縫合術、神経移植術、神経剥離術・・・文字通り切れた神経をつないだり、他から移植してつないだり、周辺を切って広げたりする手術）の対象です。

　手術には踏み切れないが、事故後しびれや異常感覚が続く方はほとんどが保存療法と併せて処方されることが多いです。ビタミン剤なので副作用も少ないのかと思います。

続きを読む »