膝蓋骨々折（しつがいこつこっせつ）

（１）病態

　膝蓋骨は、膝関節の前方に位置し、膝のお皿と呼ばれる丸い骨のことです。膝蓋骨は、裏側の軟骨部で大腿骨と関節を有し、膝の曲げ伸ばし運動を滑らかに行い、膝関節の動きの中心としてサポートする役目を果たしています。

　私は、自動車で言えばバンパー、つまり、膝関節への直撃を和らげる衝撃吸収装置の役目も果たしていると考えているのですが、どの医学書にも、そのような記載はありません。膝蓋骨＝膝のお皿が割れることで、内部の大腿骨＆脛骨、靭帯や半月板など、膝関節を構成する重要なパーツが守られる？ことがあるようです。

　交通事故では、自転車、バイクと自動車の衝突で、車のバンパーで直撃を受ける、はね飛ばされて膝から転落する、ダッシュボードに膝部を打ちつけることで発症しており、膝部の外傷では、もっとも多発している骨折です。

　 （２）症状

　症状は、強い痛みと膝関節の腫れが出現、膝を自動で伸ばすことができなくなります。骨折のパターンは、横骨折、縦骨折、粉砕骨折の3つです。 　　 （３）治療

　骨片の離開のないときは、保存的に4～6週間程度のギプス固定がなされます。膝を伸ばす大腿四頭筋が急激に強く緊張する、つまり、介達外力により骨片が上下に離開した横骨折では、オペにより、キルシュナー鋼線とワイヤーで8の字固定が行われています。

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（４）後遺障害のポイント 　 Ⅰ.  秋葉事務所では、大人の脛骨顆間隆起骨折を、前十字靱帯損傷と捉えてアプローチしています。

　相談に来られる被害者さんの多くは、医師から「様子をみましょう」とだけ、さらに弁護士に委任したものの、終始「診断書を待っています」とだけ・・・無為無策で不安になった方々です。これら発見が遅れたもの、発見するも放置され陳旧化したものですが、まずはLachman（ラックマン）テストを行い、脛骨の前方引き出しの度合いを確認しています。

　膝を15～20°屈曲させ、前方に引き出します。前十字靱帯損傷では、脛骨が異常に引き出されます。

　 Ⅱ.

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脛骨 顆間隆起骨折（けいこつ かかんりゅうきこっせつ） 　　 　 （左図）右膝関節の正面骨格図、（右図） 𦙾骨近位端の後方図 　 （１）病態

　8～12歳の小児に好発、成人でも発生している前十字靭帯付着部の剥離、裂離骨折です。前十字靱帯損傷と同じですが、交通事故では、自転車やオートバイの転倒、田んぼや崖下への転落で発生しています。 　 続きを読む »

（４）後遺障害のポイント 　 Ⅰ. 後遺障害の対象は、膝関節の可動域制限と疼痛です。弊所の経験則では、脛骨顆部骨折の多くで「4分の3以下の可動域制限」＝12級7号が認定されています。

　20年前までは、「2分の1以下の可動域制限」＝10級11号も多く認定されていたそうですが、関節鏡術が進化したこともあり、10級11号は減少傾向となっています。いずれも、可動域制限の原因を画像で示す必要があります。3DCTで変形骨癒合を、MRIで軟骨損傷、併発した靭帯損傷の程度を立証しなければなりません。

　総じて、この部位の骨折からは軽重様々な障害を予断する必要があります。基本通り、受傷時～症状固定時までの画像を見守りながら、立証計画を策定します。後遺障害申請はくじ引きではありません。回復努力を第一としつつ、あらゆる認定パターンを念頭に観察していく必要があります。 　 　可動域制限の実例　👉　１２級７号：脛骨プラトー骨折（４０代男性・千葉県） 　 Ⅱ.

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　脛骨顆部骨折（けいこつかぶこっせつ） 　 　 （１）病態

　診断書には、脛骨顆部骨折、脛骨近位端骨折、脛骨高原骨折、プラトー骨折と記載されています。年配の医師は、脛骨高原骨折、脛骨近位端骨折、若手の医師はプラトー骨折、脛骨顆部骨折と記載する印象ですが、いずれにしても、同一の傷病名です。

　脛骨の上端部の外側部を外顆、内側部を内顆と呼んでいます。脛骨顆部骨折は、外顆に多く、陥没骨折の形態となるのが特徴です。脛骨顆部骨折は、膝に衝撃が加わった際に多く発症します。膝に対する衝撃なので、脛骨顆部骨折は単独で起こることは少なく、通常は、膝の靭帯損傷や脱臼、膝蓋骨骨折、半月板損傷などを合併しています。

　イラストでは、骨の上端部がホンの少し骨折したイメージですが、軟骨損傷を伴い重傷です。上肢・下肢とも、関節部の骨折は関節の運動制限や骨癒合の不良を残し、難治性です。 　 （２）症状

　症状は、受傷直後から、激痛、腫脹、膝の変形、痛みによる運動制限などが出現し、ほとんど歩くことができません。 　 （３）治療

　診断は、単純XP撮影が中心ですが、軟骨損傷、靱帯損傷、半月板損傷などを想定するのであれば、MRIや関節鏡検査が有用です。

　脛骨顆部は海綿状の骨であるところから、骨欠損部には骨移植を必要とし、強固な内固定が得られにくいのが特徴です。転位のないものは、保存的にギプス固定となりますが、多くは手術となります。

　陥没骨折では、膝部外顆関節面の軟骨損傷を伴うことから、後遺障害を遺残し、5～10年の経過で、深刻は変形性関節症に発展することも予想されます。 　 　上のイラスト、① ② ③ は、外顆部の骨折と陥没骨折です。 　 　④ ⑤ ⑥ では、外顆、内顆、全体の骨折で、陥没変形をきたしています。 　 　② ④ では腓骨の骨折を合併することもあります。 　 　② の陥没骨折に加えて骨折片転位が認められるときは、関節面を戻すとともに、骨折片をスクリューまたはプレートで整復、内固定術が行われています。このタイプは関節面の壊れ方がひどくなるため、後遺障害を残しやすく、正確な整復には、医師の技術と経験則が必要となります。 　 続きを読む »

大腿骨 顆部骨折（だいたいこつかぶこっせつ）・顆上骨折（顆上骨折） 　 　 （１）病態

　脛骨と膝関節を構成している大腿骨の遠位端部の骨折です。大腿骨遠位端骨折、大腿骨顆上骨折の傷病名も同義語で、分かりやすくは、膝近くの、太ももが骨折したということです。交通事故では、車のバンパーやダッシュボードに大腿骨遠位部を打ちつけることで発症しています。

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　 （１）病態

　大腿骨の中央部で関節を有していない部位を大腿骨々幹部といいます。交通事故では、この部位の骨折が多発しています。バイクを運転中、大腿部に車の衝突を受けたときは、意外と簡単にポッキリと骨折します。衝突の衝撃で空中に投げ出され、膝を地面に打ちつけて転倒したときは、捻れるように骨折します。衝突の衝撃が相当に大きいときは、粉々に骨折します。しかしながら、大腿骨々幹部は、比較的血行が保たれており、骨折後の骨癒合は良好です。 　 （２）症状

　症状は、骨折した部位の腫れ、疼痛と変形により患肢が短縮し、歩行はまったくできません。 　 （３）治療

　単純XP撮影で骨折の確認ができます。大腿骨々幹部骨折ですが、2000年頃までは直達牽引（下図）＋ギプス固定の保存療法が主体でした。昔のドラマでおなじみですが、石膏のギブスで固定します。お見舞いに来た悪友が卑猥な落書きをするものでした。 　 　 　現在、ほとんどの整形外科医は、直達牽引後のギプス固定は、入院期間が長くなること、長期の固定による精神的・肉体的ストレス、筋萎縮、関節拘縮などの合併症を無視できないことから、入院期間を短縮し、合併症を最小限にする固定術を積極的に採用しています。小児の骨折であっても、同様にオペが選択されており、歓迎できる傾向です。 　 続きを読む »

　大腿骨転子部・転子下骨折（だいたいこつてんしぶ・てんしかこっせつ） 　 　 （１）病態

　従来、関節包の内側骨折を大腿骨頚部内側骨折、関節包の外側骨折を大腿骨頚部外側骨折と2つに分類していたのですが、最近では、欧米の分類にならって、関節包の内側骨折を大腿骨頚部骨折とし、関節包の外側骨折を大腿骨転子部骨折、大腿骨転子下骨折と3つに分類しています。

　大腿骨転子部骨折は、足の付け根部分の骨折であり、交通事故では、自転車・原付VS自動車の衝突で、自転車・原付の運転者に多発しています。高齢者の転倒では、橈骨遠位端部、上腕骨近位端部と大腿骨頚部・転子部の骨折が代表的です。 　 （２）症状

　転子部・転子下骨折では、事故直後から足の付け根部分に激しい痛みがあり、立つことも、歩くこともできません。骨折折の転位が大きいときは、膝や足趾が外側を向き、外観からも、変形を確認できます。 　 （３）治療

　単純XP撮影で、大腿骨転子部に骨折が見られ、確定診断となります。安定型、不安定型のどちらであっても、早期離床を目的として、ほとんどで、手術が選択されています。早期の手術、早い段階からリハビリテーションで、起立、歩行ができるように治療が進められています。大腿骨転子部骨折は、頚部骨折に比べて血液供給のいい部位であり、骨癒合は比較的順調です。

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（４）後遺障害のポイント 　 Ⅰ. 股関節の機能障害、股関節の痛みが後遺障害の対象となります。 　

　← 屈曲・伸展の角度

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　大腿骨頚部骨折（だいたいこつけいぶこっせつ） 　 （１）病態

　大腿骨の上部は、大腿骨頭、大腿骨頚部、転子部と呼ばれる3つの部位で構成されています。

　大腿骨は頚部で内側に屈曲し、大腿骨頭と骨盤骨である寛骨臼蓋で股関節を形成しています。ヒトは、屈曲した大腿骨で身体を支えているのですが、屈曲した部分は、転倒や転落の際に、外力が集中することになり、骨折しやすい形状となっています。

　この骨折は、骨粗鬆症で骨が脆くなった高齢者に多発することでも有名です。交通事故では、自転車や原付VS自動車の衝突で、自転車や原付の運転者に多発しており、とくに、高齢者では、骨折をきっかけとして寝たきりや、外に出かけようとしない、引きこもりになってしまうことが、社会問題となっています。

　医学的には、股関節の中で骨折する大腿骨頚部骨折と、股関節より膝方向に離れた関節外の部分で骨折する大腿骨転子部骨折、転子下骨折の3つに分類されています。3つの分類の中では、大腿骨頚部骨折が、圧倒的多数です。 　 （２）症状

　事故直後から、痛み、腫れ、関節の可動域制限を訴え、歩行できないことが一般的ですが、安定型の骨折では、転子部・転子下骨折に比較すると、痛みも軽く、受傷直後は歩けることもあります。頚部骨折は股関節内骨折であり、骨折による腫れが、肘や膝のようには、目立たないのです。 　 （３）治療

　単純XP撮影で、大腿骨頚部の骨折を見ることができます。頚部骨折では、受傷直後に、XPで骨折が見えないことがあります。こんなときは、MRIで、骨折を探らなくてはなりません。

　Grade Ⅰ　不完全な骨折、 　 続きを読む »